" />

Lună: noiembrie 2018

Comorbiditatile din diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN DE DIABET 2018

PENTRU A PREVENI COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT SE RECOMANDA IMUNIZAREA

  • se urmareste schema de vaccinare pentru oamenii fara diabet zaharat;
  • vaccinari antigripale anuale sunt recomandate pentru toti oamenii cu varsta peste 6 ani;
  • vaccinarea antipneumococcica (inclusiv pneumonia pneumococica) cu vaccin conjugat 13 valent PCV13 este recomandata la toti copiii inainte de 2 ani;
  • persoanele cu diabet si varsta cuprinsa intre 2 si 64 de ani trebuie sa primeasca vaccinul antipneumococic polizaharidic 23-valent (PPSV23);
  • la persoanele peste 65 de ani indiferent de istoricul vaccinarilor se administreaza PPSV23;
  • se administreaza 3 doze de vaccin antihepatita B la adultii nevaccinati cu varste cuprinse intre 19 si 59 de ani;
  • se ia in considerare aceiasi administrare la adultii peste 60 de ani;
  • vaccinarile impotriva tetanus-difterie-pertusis, pojar-rubeola, HPV sunt deasemenea importante pentru adultii cu diabet.

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT

1. BOLILE AUTOIMUNE

  • bolile autoimune fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • pacientii cu diabet zaharat tip 1 se vor testa pentru boli tiroidiene si boala celiaca cat mai curand dupa diagnostic;
  • persoanele cu diabet zaharat tip 1 prezinta un risc crescut pentru bolile autoimune inclusiv:
    • boli tiroidiene;
    • insuficienta adrenala primara;
    • boala celiaca;
    • gastrita autoimuna;
    • hepatita autoimuna;
    • dermatomiozita;
    • miastenia gravis.
  • in bolile autoimune organismul nu reuseste sa tolereze anumite peptide de la nivelul organelor tinta.

2. CANCERUL

  • din nefericire cancerul face parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer:
    • hepatic;
    • de pancreas;
    • de endometru;
    • de colon/rect;
    • de san;
    • de vezica urinara.
  • pacientii cu diabet trebuie incurajati sa isi faca screening-ul legat de cancer si sa reduca factorii de risc modificabili pentru cancer (obezitatea, inactivitatea fizica si fumatul);
  • predispozitia poate veni fie din factorii de risc comuni diabetului zaharat tip 2 – cancer (varsta inaintata, obezitatea si inactivitatea fizica), dar si din factorii legati de diabet (fiziologia bolii, tratamentul diabetului).

3. AFECTAREA COGNITIVA/DEMENTA

  • la persoanele cu istoric de afectare cognitiva/dementa controlul glicemic intensiv nu poate fi asteptat sa remedieze deficitele;
  • tratamentul trebuie realizat in asa fel incat hipoglicemiile sa fie evitate;
  • diabetul este asociat cu un risc semnificativ crescut de declin cognitiv si dementa.

4. HIPERGLICEMIA

  • la diabetul zaharat tip 2 gradul si durata hiperglicemiei sunt legate de dementa;
  • un declin cognitiv mai rapid este asociat atat cu HbA1c crescuta, cat si cu durata mare a diabetului.

5. HIPOGLICEMIA

  • in diabetul zaharat tip 2, hipoglicemia severa este asociata cu reducerea functiei cognitive;
  • iar la cei cu functie cognitiva afectata cu hipoglicemii mai severe.

6. NUTRITIA

  • pare sa nu influenteze functia cognitiva, desi dieta mediteraneeana pare sa ajute la imbunatatirea functiei cognitive.

7. STATINELE

  • statinele nu influenteaza functia cognitiva asadar pot fi folosite fara probleme la persoanele cu diabet si risc cardiovascular crescut.

8. STEATOZA HEPATICA

  • diabetul se asociaza cu aparitia steato-hepatitei non-alcoolice si cu carcinomul hepatocelular;
  • cresterea transaminazelor hepatice sunt asociate cu:
    • indice de masa corporala crescut;
    • circumferinta taliei mare;
    • trigliceride mari;
    • HDL colesterol scazut.
  • interventiile din diabet (scadere ponderala, scadere glicemica, tratament pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt benefice si pentru steato-hepatita non-alcoolica.

9. PANCREATITA

  • autotransplantul de celule pancreatice trebuie luat in considerare la pacientii ce necesita pancreatectomie totala pentru pancreatita cronica refractara la medicamente pentru a preveni diabetul post-chirurgical;
  • diabetul este legat cu boala pancreasului exocrin (pancreatita) care poate distruge arhitectura globala sau fiziologia pancreasului, ceea ce duce adesea la disfunctie endocrina si exocrina;
  • persoanele cu diabet au un risc de doua ori mai mare de pancreatita;
  • prediabetul/diabetul a aparut la aproximativ 1/3 din pacienti dupa un episod de pancreatita acuta.

10. FRACTURI

  • fracturile de sold legate de varsta au o incidenta mai crescuta la persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau 2 la ambele sexe;
  • diabetul zaharat tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in diabetul zaharat tip 2 riscul de fractura de sold este mai mare in ciuda densitatii minerale osoase crescute;
  • masurarea densitatii osoase trebuie realizata de indata ce pacientul a atins varsta ce il predispune la rarefierea densitatii osoase;
  • strategiile de preventie a fracturilor pentru persoanele cu diabet sunt aceleasi ca la persoanele fara diabet si includ suplimentarea cu vitamina D;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si factori de risc pentru fracturi, tiazolidindionele si inhibitorii SGTL-2 trebuie utilizati cu prudenta.

11. DEFICIENTELE DE AUZ

  • deficientele de auz atat la frecventa inalta, cat si la frecventa medie/joasa fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat probabil din cauza neuropatiei si a bolii vasculare.

12. HIV

  • pacientii cu HIV trebuie testati pentru diabet si prediabet cu ajutorul glicemiei a jeun la fiecare 6-12 luni inainte de tratamentul antiretroviral si la 3 luni dupa inceperea sau schimbarea terapiei antiretrovirale;
  • daca analizele initiale sunt normale verificarea glicemiei a jeun se va face anual;
  • riscul de diabet creste in tratamentul cu anumiti inhibitori de proteaze si inhibitori de nucleotid revers transcriptaza;
  • inhibitorii de proteaze sunt asociati cu rezistenta la insulina si pot duce si la apoptoza celulara beta-pancreatica;
  • inhibitoriii de nucleotid revers transcriptaza deasemenea afecteaza distributia grasimii (lipohipertrofie si lipoatrofie) care este asociata cu rezistenta la insulina;
  • testarea HbA1c in cazul unui bolnav cu HIV subestimeaza glicemia si nu este recomandata pentru diagnostic;
  • la pacientii cu HIV si hiperglicemie asociata cu antiretrovirale se ia in considerare intreruperea terapiei si inlocuirea acesteia cu alternative de tratament daca exista.

13. TESTOSTERON SCAZUT LA BARBATI

  • la barbatii cu diabet care au simptome sau semne de hipogonadism (scaderea libidoului, scaderea activitatii sexuale, disfunctii erectile) se ia in considerare screening-ul cu recoltarea testosteronului matinal;
  • nivelul testosteronului este mai scazut la pacientii cu diabet, insa obezitatea reprezinta un factor asociat important;
  • substitutia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism simptomatic poate avea beneficii ca:
    • functie sexuala imbunatatita;
    • stare de bine;
    • cresterea mase musculare si a puterii;
    • cresterea densitatii osoase.

14. APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVA

  • ratele de apnee de somn (factor de risc cardio-vascular) sunt semnificativ mai mari in obezitate, mai ales obezitate centrala.

15. BOALA PERIODONTALA

  • boala periodontala este mai severa si mai prevalenta la diabetici.

16. AFECTIUNI PSIHOSOCIALE/EMOTIONALE

  • aceste afectiuni fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • afectiuniel psihosociale/emotionale sunt mai frecvente la diabetici si pot influenta in rau managementul diabetului;
  • vizita initiala, apoi vizitele periodice trebuie sa caute semne sau simptome de:
    • depresie;
    • anxietate;
    • alimentatie haotica.

ANXIETATEA

  • se ia in considerare screening-ul pentru anxietate la persoanele ce arata ingrijorare si anxietate legate de:
    • complicatiile diabetului;
    • injectiile de insulina;
    • medicatie;
    • hipoglicemie;
  • dar si pentru cei ce arata teama, ganduri irationale, comportament de evitare, comportament repetitiv exagerat, izolare sociala;
  • tratamentul pentru anxietate se va recomanda in acest caz;
  • persoanele ce nu constientizeaza hipoglicemia pot dezvolta teama de hipoglicemie si trebuie tratate prin utilizarea unui antrenament de constientizare a glicemiei ce va ajuta la restabilirea echilibrului si la reducerea fricii de hipoglicemie.

DEPRESIA

  • screening anual al tuturor pacientilor cu diabet, mai ales in cazul celor cu istoric de depresie;
  • se cauta semne de depresie si in cazul diagnosticul complicatiilor sau a oricarei schimbari in statusul pacientului;
  • pacientii pozitivi vor fi indrumati catre un medic psihiatru cu experienta in acest sens;
  • istoricul de depresie, depresia recurenta si medicamentele antidepresive reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 mai ales daca persoana in cauza prezinta si alti factori de risc pentru aparitia diabetului zaharat tip 2 (obezitate, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 2);
  • indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semnificative mai mari de depresie decat barbatii.

TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

  • una din comorbiditatile din diabetul zaharat este legata de tulburarile de comportament alimentar;
  • tratamentul trebuie reevaluat la pacientii la care se observa tulburari de comportament alimentar;
  • se recomanda screening pentru tulburarile de comportament alimentar atunci cand hiperglicemia si scaderea in greutate sunt inexplicabile in contextul automonitorizarii legate de:
    • dozarea medicamentelor;
    • planul de masa;
    • activitatea fizica.
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 1 omiterea insulinei pentru a produce glicozurie, pentru a scadea in greutate reprezinta cea mai comuna forma de tulburare de comportament alimentar;
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 2 mancatul compulsiv acompaniat de senzatie de pierdere a controlului este cea mai comuna forma de tulburare a comportamentului alimentar;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 tratati cu insulina omiterea intentionata a dozelor este deasemenea raportata;
  • persoanele cu diabet si tulburari de comportament alimentar au risc crescut de tulburari mentale;
  • medicatia aditionala ca GLP-1 agonistii ii poate ajuta pe pacienti nu doar sa isi atinga tintele glicemice, dar sa isi si regleze foamea, consumul exagerat de alimente si simptomele bulimice.

PROBLEMELE MENTALE GRAVE

  • screening anual pentru prediabet/diabet la persoanele care urmeaza tratament cu antipsihotice atipice;
  • daca antipsihoticele de a doua generatie sunt prescrise pacientilor cu diabet trebuie monitorizate cu grija:
    • schimbarile legate de greutate;
    • controlul glicemic;
    • nivelul colesterolului;
  • iar tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat;
  • pacientii cu probleme serioase mentale, in special cei cu schizofrenie arata rate crescute ale diabetului zaharat tip 2;
  • persoanele cu schizofrenie trebuie sa fie monitorizate pentru diabet zaharat tip 2;
  • antipsihoticele de a doua generatie (atipice) in special olanzapina cresc riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 2.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Optimizarea stilului de viata – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA CONFORM GHIDULUI AMERICAN DE DIABET 2018

Educatia si suportul legat de optimizarea stilului de viata se face:

  • la diagnostic;
  • anual;
  • cand apar complicatii ce influenteaza autocontrolul;
  • cand se schimba medicul.

MANAGEMENTUL GREUTATII CORPORALE

Pentru o scadere in greutate esalonata se va prescrie un deficit de 500 – 750 kcal/zi sau 1200 – 1500 kcal/zi pentru femei si 1500 – 1800 kcal/zi pentru barbati.

Pentru multi pacienti obezi cu diabet zaharat tip 2, o scadere ponderala de peste 5% este necesara pentru un beneficiu final al controlului glicemic, lipidic, tensional. O scadere ponderala sustinuta de peste sau egala cu 7% este optima.

Se interzic alimentele grase sau bogate in carbohidrati.

Se incurajeaza consumul de legume, fructe, cereale integrale, lactate cu grasimi reduse, carne slaba, nuci, seminte.

OPTIMIZAREA STILUI DE VIATA – CARBOHIDRATII

Nu se recomanda o dieta saraca in carbohidrati (sub 50 g hidrati de carbon/zi) pentru mai mult de 3-4 luni.

Ponderea hidratilor de carbon in planul nutritional trebuie sa fie adaptata pacientului, numai in acest fel se garanteaza managementul corect pe timp indelungat.

Se va reduce consumul de hidrati rafinati sau cu zahar adaugat.

Se prefera carbohidratii din:

  • legume;
  • fructe;
  • cereale integrale;
  • lactate;
  • produse bogate in fibre si cu incarcatura glicemica scazuta.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 sau diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant vor fi instruiti sa isi numere carbohidratii si sa ajusteze doza de insulina in functie de acestia.

Pacientii cu doze fixe de insulina vor urma un regim fix de carbohidrati si orar de masa fix.

Pacientii cu diabet/cu risc de diabet trebuie sa evite bauturile indulcite cu zahar pentru a-si controla greutatea corporala, riscul de boala cardiovasculara si ficat gras. Deasemenea acestia trebuie sa reduca consumul de alimente cu zahar adaugat si sa le inlocuiasca cu alimente mai sanatoase.

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA – PROTEINELE

Se recomanda 1 – 1,5 g/kgcp sau 15 – 20% din totalul caloric.

Reducerea proteinelor nu s-a dovedit eficienta in cazul pacientilor cu boala cronica de rinichi.

Consumul de proteine trebuie individualizat in functie de obiceiurile alimentare.

La pacientii cu boala cronica de rinichi se recomanda 0,8 g/kgcp/zi (nu se recomanda o reducere mai mare pentru ca nu s-au dovedit beneficii, nici pentru echilibrul glicemic, nici pentru boala renala cronica).

Sursele de carbohidrati bogate in proteine nu sunt recomandate in tratamentul hipoglicemiei.

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA – GRASIMILE

Se recomanda grasimi 20 – 35% din totalul caloric.

Tipul de grasimi consumate este mai important decat cantitate de grasimi. Grasimile saturate trebuie sa fie limitate.

Dieta mediteraneana bogata in acizi grasi polinesaturati si mononesaturati s-a dovedit eficienta atat in ceea ce priveste controlul glicemic, cat si pentru controlul valorilor lipidelor din sange.

Suplimentele bazate pe acizi grasi omega-3 nu au aratat aceiasi eficienta (nu se recomanda ca prima intentie in preventia bolii cardiovasculare).

Grasimile trans trebuie evitate, grasimile saturate trebuie reduse si inlocuite cu grasimi cu acizi grasi monosaturati si polinesaturati, nu cu carbohidrati rafinati.

SODIU

Ca si populatia generala, persoanele cu diabet trebuie sa reduca consumul de sare la 2,3 g/zi, posibil mai mult in caz de hipertensiune arteriala.

Sodiul intr-o cantitate de 1,5 g/zi poate imbunatatii tensiunea arteriala.

MICRONUTRIENTI SI SUPLIMENTE

Nu exista date care sa prezinte beneficiile utilizarii pe termen lung a vitaminelor, mineralelor, ierburilor sau condimentelor la pacientii cu diabet care nu au deficite in acest sens.

Pot exista atentionari pentru utilizarea pe termen lung a antioxidantilor ca vitamina E, C si caroten.

Metforminul este asociat cu deficit de vitamina B12. Testarea regulata a vitaminei B12 trebuie luata in considerare la pacientii in tratament cu metformin, mai ales la cei cu anemie si neuropatie periferica.

ALCOOL

Consumul de alcool trebuie sa fie moderat, ceea ce inseamna nu mai mult de 1 pahar pe zi pentru femei, respectiv 2 pahare pe zi pentru barbati.

Alcoolul creste riscul de hipoglicemie (mai ales in caz de tratament cu insulina sau secretagoge), pacientii trebuie sa fie instruiti in acest sens.

Deasemenea alcoolul creste riscul de crestere in greutate si hiperglicemie in caz de consum exagerat.

Un pahar reprezinta 350 ml bere, 150 ml vin, 50 ml tarie.

INDULCITORII FARA VALOARE NUTRITIVA

Substitut acceptabil cand este consumat cu moderatie.

ACTIVITATEA FIZICA

Copiii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 sau prediabet trebuie sa aiba activitate fizica moderata spre viguroasa timp de 60 minute pe zi cel putin 3 zile pe saptamana.

Majoritatea adultilor cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 trebuie sa aiba activitate fizica moderata spre viguroasa timp de 150 minute pe saptamana cel putin 3 zile pe saptamana, fara sa aiba mai mult de 2 zile consecutive fara efort.

Activitatea fizica de 75 minute pe zi este mai potrivita pentru diabeticii mai tineri si mai in forma (pot alerga cu viteza de 9,7 km/ora timp de cel putin 25 de minute).

Adultii cu diabet zaharat tip 1 si diabet zaharat tip 2 trebuie sa faca efort de rezistenta 2 – 3 zile/saptamana (neconsecutiv).

Toti adultii si mai ales cei cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa scada sedentarismul. Sezutul prelungit trebuie intrerupt la fiecare 30 de minute pentru beneficii glicemice.

Antrenamentul de flexibilitate este recomandat de 2 – 3 ori/saptamana pentru adultii mai in varsta cu diabet zaharat tip 2 (yoga si tai-chi pot fi incluse).

Activitatea fizica este recomandata si pentru cei cu diabet zaharat tip 1 insa nu exista dovezi ca ea ar reduce complicatiile sau ar imbunatatii controlul glicemic.

Anumite afectiuni pot contraindica diferite tipuri de exercitii printre aceste afectiuni mentionam:

  • hipertensiunea arteriala;
  • retinopatia diabetica proliferativa netratata;
  • neuropatie autonoma;
  • neuropatie periferica;
  • istoric de ulcere plantare sau picior Charcot.

La pacientii in tratament cu insulina sau secretagoge, daca glicemia inainte de exercitiul fizic este sub 100 mg/dl se recomanda consumul de carbohidrati.

Hipoglicemia post exercitiu fizic poate aparea si poate dura cateva ore datorita insulino-sensibilitatii.

Efortul intens poate creste glicemia in loc sa o scada mai ales daca ea a fost mare initial.

EXERCITIUL FIZIC IN RETINOPATIE

In retinopatia diabetica proliferativa sau retinopatia diabetica neproliferativa severa aerobicul viguros sau exercitiile fizice de rezistenta sunt contraindicate din cauza riscului de a declansa hemoragie vitreana sau dezlipire de retina.

EFORTUL FIZIC IN CAZ DE NEUROPATIE PERIFERICA

Scaderea senzatiei de durere si cresterea pragului de durere in extremitati duce la un risc crescut de infectii cutanate in zonele de piele crapata si distrugerea incheieturilor Charcot atunci cand se executa anumite exercitii.

Mersul cu intensitate moderata cu incaltaminte adecvata nu provoaca ulcere plantare sau reulcerare la cei cu neuropatie periferica.

Persoanele cu rani plantare sau bataturi deschise trebuie sa se limiteze la activitati ce nu implica greutati.

EFORTUL FIZIC IN NEUROPATIA AUTONOMA

Neuropatia autonoma poate creste riscul de raniri datorate exercitiilor sau efecte adverse datorate:

  • scaderii raspunsului cardiac la exercitii;
  • hipotensiunii arteriale posturale;
  • termoreglarii defectuoase;
  • vederii nocturne afectate din cauza reactiei pupilare intarziate;
  • susceptibilitatii crescute la hipoglicemie.

Neuropatia autonoma cardiovasculara reprezinta un factor independent de risc pentru moartea cardiovasculara si boala coronariana ischemica silentioasa. Acesti pacienti trebuie sa aiba avizul medicului cardiolog inainte de a incepe activitatea fizica.

EFORTUL FIZIC IN BOALA CRONICA RENALA

Activitatea fizica poate creste in mod acut excretia urinara de albumina, insa se pare ca nu exista restrictii de efort fizic la acesti pacienti.

OPRIREA FUMATULUI (TUTUN/TIGARI ELECTRONICE)

Toti pacientii trebuie sfatuiti sa nu mai fumeze orice fel de tigari inclusiv tigarile electronice. Fumatul este mai frecvent in randul pacientilor cu afectiuni cronice.

Fumatorii cu diabet sau expusi la fumul de tigara au un risc crescut de boala cardio-vasculara, moarte prematura si complicatii microvasculare.

Fumatul pare sa aiba rol in aparitia diabetului zaharat tip 2. Pentru incetarea fumatului se pot adauga preparate farmaceutice.

Chiar daca uniii pacienti cresc in greutate dupa oprirea fumatului, riscul de boala cardiovasculara este in scadere.

Nu s-a dovedit ca tigarile electronice reprezinta o alternativa mai buna sau ca pot ajuta la incetarea fumatului.

PROBLEME PSIHOSOCIALE

Trebuie cautate simptome de:

  • depresie;
  • anxietate;
  • mancat compulsiv.

Pacientii peste 65 de ani trebuie monitorizati pentru afectare cognitiva sau depresie.

SCREENING

Pacientii pot prezenta probleme psihosociale:

  • la debutul bolii;
  • la sfarsitul lunii de miere;
  • atunci cand trebuie crescuta intensitatea tratamentului;
  • cand se descopera complicatii.

Medicul curant intreaba pacientul daca:

  • a avut schimbari de dispozitie in ultimele 2 saptamani;
  • exista noi bariere sau dificultati in administrarea tratamentului;
  • se simt coplesiti sau stresati de diabet sau alti factori de stres.

In caz de simptome pozitive diabeticul va fi trimis la un specialist.

STRESUL IN DIABET

Screening de rutina mai ales atunci cand nu sunt intrunite tintele. Aceasta afectiune se refera la reactii psihologice negative legate de probleme emotionale si griji specifice unei afectiuni cronice.

Persoanele care prezinta aceasta afectiune trebuie reeducate diabetologic pentru a acoperi toate golurile, daca nu se imbunatateste managementul vor fi trimisi la un specialist.

INDRUMAREA CATRE PSIHIATRU

Ar trebui ca screening-ul sa fie facut de rutina.

Situatiile in care se recomanda indrumarea catre psihiatru pentru tratament:

  • daca nu sunt atinse tintele la o persoana cu stress legat de diabet educata recent;
  • daca screening-ul s-a dovedit pozitiv pentru simptome de depresie;
  • in prezenta simptomelor de comportament alimentar modificat;
  • daca se omite doza de insulina sau administrarea medicamentelor pentru scaderea in greutate;
  • daca screening-ul este pozitiv pentru anxietate si teama de hipoglicemie;
  • daca se suspecteaza o boala mentala grava;
  • la tinerii sau familiile cu probleme in managementul diabetului zaharat, spitalizari repetate pentru cetoacidoza diabetica;
  • daca screening-ul este pozitiv pentru probleme cognitive;
  • abilitate in scadere sau abilitate afectata de a-si manageria boala;
  • inainte de chirurgie bariatrica sau metabolica si dupa operatie daca se observa o continua nevoie de ajustare si suport.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Preventia si intarzierea diabetului zaharat tip 2 – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

PREVENTIA SI INTARZIEREA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 – GHIDUL ADA 2018

Recomandari pentru preventia si intarzierea diabetului zaharat tip 2, conform ghidului American de Diabet din anul 2018:

  • screening cel putin anual pentru diabet zaharat la cei cu prediabet;
  • pacientii cu prediabet trebuie sa:
    • isi optimizeze stilul de viata;
    • isi reduca 7% din greutatea corporala initiala;
    • isi mentina scaderea in greutate;
    • isi creasca activitatea fizica la moderat (mers rapid) cel putin 150 min/saptamana.
  • 7% din greutatea initiala in primele 6 luni – o scadere de 500/1000 grame pe saptamana.

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

PROGRAMUL DE PREVENTIE DIABET ZAHARAT

  • caloriile vor fi calculate prin estimarea necesarului caloric/zi pentru a ramane la greutatea din momentul diagnosticului din care se vor scadea 500-1000 calorii/zi;
  • aproximativ 700 kcal/saptamana consumate prin activitate fizica sau 150 minute pe saptamana de mers rapid;
  • activitatea fizica poate fi distribuita pe durata intregii saptamani cu o frecventa minima de 3x/saptamana, cel putin 10 minute/secventa.

NUTRITIA

  • reducerea aportului caloric este foarte importanta;
  • calitatea grasimilor din alimentatie este mai importanta decat cantitatea lor (dieta mediteraneana bogata in grasimi mononesaturate ajuta la prevenirea diabetului zaharat);
  • consumul mare de nuci, fructe de padure, iaurt, cafea si ceai – se asociaza cu risc scazut de diabet zaharat;
  • carnea rosie, bauturile indulcite cu zahar – se asociaza cu risc crescut de diabet zaharat tip 2.

ACTIVITATEA FIZICA

  • 150 min/saptamana – intensitate moderata (mers rapid);
  • intreruperea statului pe scaun prelungit este asociata cu scaderea glicemiei postprandiale.

INTERVENTIE FARMACOLOGICA

  • metformin trebuie luat in considerare la cei cu prediabet mai ales la cei cu:
    • IMC>/= 35 kg/mp;
    • varsta peste 60 de ani;
    • femei cu diabet gestational in antecedente.
  • utilizarea pe termen indelungat a metformin se asociaza cu deficienta de vitamina B12, asadar se recomanda dozarea periodica a vitaminei B12 in special la cei cu anemie si neuropatie periferica.

PREVENTIA BOLII CARDIOVASCULARE

  • screening-ul si tratamentul factorilor de risc modificabili pentru boala cardiovasculara este de luat in considerare la cei cu prediabet.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Administrarea insulinei – Ghid practic

No Comments
Administrarea insulinei - Ghid practic

Articolul de mai jos isi doreste sa ofere informatii importante legate de administrarea insulinei. Randurile de mai jos sunt destinate celor ce incep administrarea insulinei, pentru tratamentul diabetului zaharat.

Instruirea dumneavoastra se va face de catre echipa medicala in primul moment al contactului, cat si pe parcursul evolutiei dumneavoastra.

Nu vom discuta preparatele de insulina, actiunea lor, dieta sau autocontrolul. Nu vom discuta nici problemele specifice utilizatorilor de pompa de insulina.

Administrarea insulinei - Ghid practicVom aprofunda notiunile legate de locurile de administrare si tehnicile de administrare care se potrivesc zonelor noastre anatomice (distributiei tesutului subcutanat sau adipos).

Ceea ce vom discuta poate fi rezumat astfel:

  • locurile de administrare;
  • grosimea si distributia tesutului adipos;
  • tehnica prin care se administreaza insulina in fiecare zona abordata;
  • acele;
  • ritmicitatea si utilitatea controalelor locurilor de administrare si mai ales rolul dumneavoastra.

Tipurile de insuline uzuale sunt cunoscute ca:

  • insuline rapide sau prandiale (conventionale sau analogi);
  • insuline bazale (conventionale sau analogi);
  • insuline premixate.

Administrarea insulinei are in vedere anumite zone anatomice, de unde insulina trebuie sa ajunga in circulatia sanguina intr-un mod previzibil, adica in intervale de timp cunoscute si specificate.

Insuline rapide (prandiale):

  • se administreaza inaintea meselor principale (uneori dupa mese, daca sunt analogi de insulina rapida);
  • este bine sa se administreze in peretele abdominal, deasupra si sub ombilic, la o distanta de patru degete de acesta;
  • viteza de absorbtie este mai mare la nivelul regiunii supraombilicale, urmand in ordine descrescatoare regiunea subombilicala, bratele (regiunea laterala si posterioara, sub articulatia urmarului), coapsele si fesele;
  • absorbtia insulinelor poate fi influentata si de temperaturile extreme ale mediului si de masare insistenta si nerecomandabila a locului injectat sau de temperatura insulinei – atentie la conditiile de pastrare.

Insulinele cu actiune prelungita sau bazale:

  • se administreaza in regiunea anterioara si laterala a coapsei si in cadranul supero-extern fesier, aceste regiuni avand absorbtie mai lenta;
  • analogii insulinelor bazale se pot administra in oricare dintre regiunile amintite, absorbtia lor depinzand de stuctura lor biochimica si nu de regiunea anatomica;
  • insulinele premixate se pot administra atat in peretele abdominal, cat si in coapsa.

In cadrul aceleiasi zone anatomice vom folosi locuri distincte pentru administrarea insulinei.

Acestea trebuie sa fie la 1-2 cm distanta unele de altele. Altfel spus, folosim zile in sir coapsa dreapta, spre exemplu, dar in arii diferite, incercand sa avem o ordine in traseu, pentru a nu ne apropia de intepatura precedenta.

Mult mai usor se respecta regula de catre adulti, acestia avand o suprafata corporala mai mare decat a copiilor. Incercati sa apreciati suprafetele in care puteti administra insulina corect. Este considerata acceptabila reinteparea aceluiasi loc abia dupa 3 saptamani.

IN CE STRAT AL PIELII TREBUIE SA ADMINISTRAM INSULINA?

Administrarea insulinei - Ghid practicIn conditii normale, cand nu sunteti dezechilibrati metabolic (hiperglicemie sau cetoacidoza) si medicul nu ia o alta decizie, administrarea insulinei se face in stratul subcutanat sau adipos din regiunile amintite mai sus.

Dupa cum stiti deja, acul trebuie sa strabata cateva straturi pana sa ajunga in profunzimea tesutului subcutanat.

Este important ca aceste straturi ale corpului sa nu fie afectate de boli, sa fie examinate din primul moment, apoi periodic.

Chiar de la initierea tratamentului cu insulina, trebuie cunoscute eventualele:

  • boli de piele;
  • cicatrici;
  • lipoame;
  • dilatatii venoase si varice;
  • plastii;
  • eventratii;
  • implanturi etc

cu localizarea lor precisa. Se va evita administrarea insulinei in aceste regiuni anatomice afectate, pentru ca nu mai este garantata absorbtia si actiunea previzibila a acesteia.

Inspectia (examinarea) zonelor in care se administreaza insulina se face atat la inceputul tratamentului cat si la cateva ore, zile, saptamani, luni si ani de la initierea lui.

Trebuie sa anuntati orice eruptie, roseata, nodul, mancarime locala sau la distanta de la locul administrarii, precum si modificarile de relief.

Reactiile alergice locale pot aparea rapid (minute), pe cand echimozele (vanataile) dupa cateva ore, iar modificarile de relief prin reconstructia (distrofia) tesutului subcutanat, in cateva luni.

Inspectia locurilor de administrare va continua apoi la 3-6 luni, toata perioada in care se continua administrarea insulinei.

Orice afectiune (boala) care va afecteaza pielea sau tesuturile mai profunde trebuie anuntata medicului diabetolog, indiferent de momentul aparitiei sale.

Igiena elementara a mainilor prin spalare cu apa si sapun este necesara si suficienta pentru pregatirea administrarii insulinei.

Daca toate prizele de insulina sunt administrate la domiciliu si locurile in care administram insulina sun spalate zilnic, iar aceste regiuni sunt acoperite de haine curate, nu este obligatorie spalarea lor imediat inainte administrarii.

Daca regiunea respectiva este expusa la aer si praf, este bine sa o spalati si sa o stergeti cu grija inaintea administrarii.

Diferitele solutii dezinfectante nu prezinta niciun avantaj suplimentar.

Acele, ca si dispozitivele utilizate sunt pentru uz strict personal. Ele au lungimi si grosimi variabile, dar sunt extrem de fine prin comparatie cu cele de seringa.

Acele dispozitivelor preumplute sau acele de pen-uri au lungimi de 5-6-8-10-12,7 mm.

Trebuie spus ca deteriorarea acelor inseamna nu numai indoirea sau tocirea varfului, strambarea acului, dar si deteriorarea captuselii (stratul interior). Cu alte cuvinte, acele se pot deteriora si intr-un mod mai putin vizibil.

Efectele deteriorarii pot fi:

  • durerea;
  • traumatizarea tesuturilor;
  • ruperea acului;
  • obstruarea (infundarea) lui.

Infundarea acului este mai frecventa in cazul refolosirii acelor si a administrarii insulinelor tulburi. Omogenizarea corecta (cand insulinele nu sunt aduse la temperatura camere, se omogenizeaza mai greu), se face prin aproximativ 10-20 de miscari blande, in plan vertical sau rularea intre palme a dispozitivului care contine cartusul.

Administrarea insulinei - Ghid practicDe asemenea, este bine sa scoateti cate 2 unitati inainte fiecarei administrari si 4 sau mai multe unitati atunci cand cartusul este nou (se urmareste aparitia jetului continuu).

Acele se pot stramba atunci cand strabat tesuturi deja afectate de noduli, de lipoame, de cicatrici sau cand ating suprafata osului, mai ales in cazul persoanelor slabe (injectare in brat), dar si atunci cand capacelul de plastic este fixat de o mana tremuranda, sau de o persoana cu tulburari de vedere.

Daca acul intra mai greu, declanseaza alt tip de durere, produce sangerare sau se infunda, se va inlocui imediat, iar zona respectiva va iesi temporar din uz si va fi atent examinata (inspectata si palpata) si urmarita in timp.

Nu trebuie sa schimbati directia acului in timpul utilizarii lui sau la extragere, pentru a proteja tesuturile. Administrarea insulinei va fi facuta lent.

Retragerea acului din tesuturi se va face dupa 10-15 secunde de la administrarea completa a insulinei.

Acele trebuie sa fie de unica folosinta. In multe tari este incurajata, din motive financiare, folosirea de 4-5 ori. La noi in tara, refolosirea acelor este de peste 10-20 de ori si este bine-cunoscuta, dar intolerabila.

Daca se elibereaza 1 ac pe cartus, cu cat doza va fi mai mica, cu atat numarul de utilizari va fi mai mare. Idealul este sa aveti ace de unica folosinta sau sa le schimbati la 4-5 utilizari.

Daca va puteti permite ace pentru o singura utilizare, le veti detasa de dispozitiv dupa folosire, iar acul nou se va pune chiar inaintea administrarii urmatoare.

Mentinerea acelor atasate de dispozitiv, intre administrari, permite intrarea aerului in cartus. Odata detasat el trebuie inlocuit pentru ca nu mai este steril.

Daca folositi un ac de mai multe ori, va trebui sa va obisnuiti sa-l examinati inainte si dupa fiecare folosire.

CE CRITERII STAU LA BAZA ALEGERII LUNGIMII ACELOR?

Raspunsul e simplu:

  • grosimea tesutului adipos.

Fiecare persoana are o anumita greutate si o anume distributie a tesutului adipos, in functie de acestea puteti alege lungimea acului.

CE METODE DE APRECIERE A GROSIMII TESUTULUI ADIPOS AVEM?

Pentru a gresi cat mai putin, trebuie sa va cunoasteti corpul:

  • Ce indice de masa corporala aveti?
    • normoponderali: IMC 20-25 kg/mp;
    • subponderali: IMC<20 kg/mp (slabi);
    • supraponderali: IMC>25 kg/mp (plinuti);
    • obezi: IMC>30 kg/mp.
  • Are tesutul nostru adipos o dispozitie particulara, adica este mai abundent in talie, pe abdomen si brate sau pe fese si coapse sau este uniform?

Trebuie sa aveti raspunsul la aceste intrebari, chiar de la primele consulturi, cu ajutorul echipei dumneavoastra medicale.

Trebuie sa stiti ca si o persoana normoponderala are grosimi diferite ale tesutului subcutanat, in functie de regiunea examinata. Cu alte cuvinte, pot fi necesare alte lungimi de ace si alte tehnici de administrare daca abordati zone anatomice diferite.

Peretele abdominal

Supraimbilical tesutul subcutanat este mai subtire prin comparatie cu zona subombilicala.

Brate

In regiunea din jurul articulatiei umarului (periarticulara, deltoidiana), tesutul subcutanat este mai subtire (muschiul mai la suprafata), prin comparatie cu regiunea anterioara si laterala de la mijlocul bratului.

In regiunea coapselor, la fete

Tesutul subcutanat este mai subtire, in regiunea anterioara si superioara prin comparatie cu regiunea laterala; la baieti coapsa are un strat subtire de tesut subcutanat si lateral.

Atentie: imediat deasupra genunchiului (5-10 cm) si imediat subinghinal, stratul de tesut subcutanat este cel mai subtire de la nivelul intregii coapse.

In regiunea fesiera

Tesutul subcutanat este mai subtire la jonctiunea lomba/fesa, dar gros la nivelul fesei superior si lateral.

Aceste diferente se sterg sau se accentueaza in situatiile in care aveti o distributie a tesutului adipos cu precadere in anumite regiuni. Acesta este motivul pentru care aveti nevoie de o examinare ampla, a diverselor regiuni ale corpului, la inceputul tratamentului, cat si periodic.

Dinamica antropometrica (inaltimea, greutatea, distributia tesutului adipos) cere reevaluarea periodica a tehnicilor de administrare a insulinelor, mai ales la copii.

PLIUL CA MODALITATE DE APRECIERE A GROSIMII TESUTULUI SUBCUTANAT (ADIPOS)

Aprecierea grosimii tesutului subcutanat se poate face astfel:

  • se efectueaza un pliu corect, prin ciupire usoara (veti exersa acest lucru), prin care veti prinde intre degete aproximativ dublul tesutului adipos din zona respectiva;
  • daca pliul este corect (nu prinde muschiul, nu prinde doar pielea) distanta dintre degetele dumneavoastra impartita la 2 (pentru ca ati reunit prin ciupitura doua zone alaturate), va da grosimea aproximativa a tesutului adipos din acea zona;
  • pliul efectuat (manual sau cu caliperul), reprezinta dublul grosimii tesutului cutanat al unei anumite regiuni.

UNDE TREBUIE SA AJUNGA ACUL?

Acul trebuie sa strabata pielea (epidermul si dermul, care impreuna masoara aproximativ 2-4 mm grosime), apoi tesutul subcutanat si sa se opreasca dincolo de jumatatea grosimii lui, adica mai aproape de patura musculara profunda, decat de derm.

La aceasta adancime s-a demonstrat ca absorbtia insulinei este mai buna.

Puteti oare introduce acul cu atata precizie in tesutul subcutanat, adica adipos?

Efectuarea pliului permite detasarea tesutului subcutanat de patura profunda musculara si alipirea a 2 straturi subcutanate alaturate, astfel incat, grosimea sa sa permita, pe de o parte, estimarea tesutului subcutanat real si pe de alta parte evitarea tesutului muscular.

Este de preferat ca eliberarea pliului sa se faca dupa injectarea insulinei. Eliberarea sa inainte, poate determina alunecarea acului in patura musculara.

Daca pliul are o grosime mica, sa zicem sub 1-2 cm (adica tesutul subcutanat are in realitate aproximativ 0,5-1 cm) atunci se va mentine pliul in scopul injectarii corecte, iar acele de 5-6-8 mm vor fi directionate catre baza pliului, oblic la aproximativ 45 de grade sau perpendicular pe pliu.

Daca aveti ace mai scurte, abordati zona fara pliu, fiind atenti sa nu va opriti in derm insa.

Daca aveti doar ace de 10-12,7 mm, nu veti introduce tot acul in pliu.

In situatii rare la adultul slab, dar frecvente la copil, tesutul subcutanat este insesizabil, adica pliul efectuat pentru aprecierea sa, este mai mic de 1 cm, ceea ce arata ca grosimea tesutului este sub 1/2 cm.

Este de preferat in aceasta situatie sa cautati alte zone, chiar daca viteza cu care se absoarbe insulina este una mai putin potrivita. Aveti intotdeauna alaturi echipa medicala pentru a lua decizia potrivita.

Cand nu este nevoie de mentinerea pliului pentru administrarea insulinei?

Daca pliul este de 2-3 cm (adica tesutul subcutanat are in realitate 1-1,5 cm), mentinerea pliului pentru administrarea insulinei nu este necesara, iar acele de 5-6-8 mm pot fi introduse perpendicular pe suprafata pielii. Daca nu aveti decat ace de 10-12,7 mm veti mentine pliul si-l vei aborda fie perpendicular, fie oblic la baza lui.

Administrarea insulinei - Ghid practicDaca pliul are peste 4 cm grosime (tesutul subcutanat are in realitate peste 2 cm), insulina se administreaza fara pliu, abordand tesutul perpendicular pe suprafata sa, cu ace de 6-8-10-12,7 mm.

Daca tesutul adipos este gros si foarte gros astfel incat aprecierea sa este facila, iar pliul facut in scopul aprecierii sale arata mult peste 6 cm (adica tesutul gras este in realitate peste 3 cm in acea zona), se vor utiliza ace de 8-10-12,7 mm. Nu este nevoie de pliu pentru injectare, pentru ca astfel va veti indeparta mult de patura subcutana profunda, dar chiar veti comprima (apasa) usor tesuturile in timpul abordarii lor perpendiculare.

Se intelege, ca aceeasi persoana poate avea nevoie de ace cu lungimi diferite si de tehnici diferite de administrare (cu pliu, fara pliu, cu usoara compresie) in functie de regiunea injectata si de acele pe le aveti.

DE CE ESTE IMPORTANT SA NU APARA COMPLICATIILE LA LOCUL DE ADMINISTRARE A INSULINEI SI CARE SUNT ACESTEA?

  • Tesuturile asigura o absorbtie normala si previzibila a insulinelor doar daca sunt sanatoase si sunt abordate corect;
  • Tesutul subcutanat se poate ingrosa, adica hipertrofia (lipodistrofie hipertrofica), indepartand acul si deci si insulina de patura mai profunda a tesutului, incetinind astfel absorbtia;
  • Tesutul subcutanat se poate subtia sau atrofia (distrofie atrofica), permitand acului sa intre in patura musculara accelerand absorbtia si scurtand durata de actiune a insulinei;
  • Unele tesuturi afectate arata modificari mai complexe in profunzime (daca sunt investigate ecografic, spre exemplu) decat simpla lor modificare la suprafata, ceea ce pune un semn de intrebare asupra revenirii complete la starea normala, dupa intreruperea administrarii insulinei in acea zona. Este important sa pastrati o cat mai mare suprafata corporala sanatoasa si apta sa primeasca corect insulina.

In situatii particulare ar putea fi utila alcatuirea unei harti (mapping) cu ajutorul unei simple investigatii ultrasonografice care sa memoreze zonele anatomice normale, apte pentru a fi injectate si care sa ne ajute sa le evitam, temporar pe cele anormale.

Amintiti-va, ca fiecare contact cu echipa medicala trebuie sa fie si altceva decat eliberarea unei retete.

Sursa: Cum este corect sa ne administram insulina – Dr. Perciun

Obezitatea in diabetul zaharat tip 2 – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – GHIDUL ADA 2018

Exista dovezi certe conform carora managementul obezitatii poate intarzia progresia de la prediabet la diabet zaharat tip 2.

Deasemenea managementul obezitatii este benefic si in tratamentul diabetului zaharat tip 2.

La pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2, scaderea in greutate modesta si sustinuta imbunatateste controlul glicemic si reduce nevoia de medicatie hipoglicemianta.

Indicele de masa corporala trebuie calculat la orice control medical de rutina.

OPTIUNI DE TRATAMENT LA PACIENTII SUPRAPONDERALI SI OBEZI CU DIABET ZAHARAT TIP 2

  • Indice de masa corporala 25 – 26,7 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica.
  • Indice de masa corporala 27 – 29,9 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica;
    • farmacoterapie.
  • Indice de masa corporala 30 – peste 40 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica;
    • farmacoterapie;
    • chirurgie metabolica.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

A. DIETA + ACTIVITATE FIZICA + TERAPIE COMPORTAMENTALA

Trebuie sa se obtina o scadere de peste 5% in greutate la pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2 prin deficit de 500 – 700 kcal/zi.

Dieta individualizata presupune acelasi continut caloric, dar difera din punct de vedere al ponderei proteinelor, carbohidratilor si grasimilor.

La cei ce reusesc reducerea ponderala in termen scurt, trebuie mentinuta scaderea ponderala pe termen lung prin continuarea consumului unei diete hipocalorice si 200 – 300 minute activitate fizica pe saptamana.

O scadere ponderala de peste 5% in timp scurt (3 luni) cu o dieta de sub 800 kcal/zi trebuie aplicata doar anumitor pacienti ce pot fi monitorizati pe termen lung. Mentinerea scaderii ponderale in aceasta maniera presupune intelegerea acestuia.

B. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

Dieta cu deficit de 500 – 750 kcal/zi sau dieta de 1200 – 1500 kcal/zi pentru femei si 1500 – 1800 kcal/zi pentru barbati, este benefica.

Beneficiile apar la o scadere in greutate de 5%, o scadere ponderala sustinuta de >/= 7% este optima.

Nu conteaza proportia principiilor nutritive atata timp cat se mentine deficitul caloric.

Terapia comportamentala intensiva trebuie sa includa:

  • peste 16 sedinte in 6 luni;
  • focus pe dieta, activitate fizica si terapii comportamentale pentru a obtine un deficit de 500 – 750 kcal/zi.

C. FARMACOTERAPIE

Atunci cand se alege terapia antidiabetica orala la pacientii cu diabet zaharat tip 2 supraponderali sau obezi trebuie sa se ia in calcul si efectele acesteia asupra greutatii.

Medicatia pentru scaderea in greutate trebuie sa fie adjuvanta optimizarii stilului de viata si este recomandata la indice de masa corporala >/= 27 kg/mp.

Daca dupa 3 luni scaderea in greutate este de sub 5% sau daca apar alte modificari in toleranta, tratamentul medicamentos trebuie intrerupt si trebuie cautate alte alternative de tratament.

D. TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANTA

Agentii asociati cu scaderea in greutate includ:

  • metformin;
  • inhibitor de alfa-glucozidaza;
  • inhibitor de SGLT2;
  • agonisti GLP-1;
  • amilin mimetice.

Agentii neutri pe greutate sunt:

  • inhibitorii DPP-4.

Agenti ce favorizeaza cresterea in greutate sunt reprezentati de:

  • sulfonilureicele;
  • tiazolidindionele;
  • insulina.

E. MEDICATIA ASOCIATA

Trebuie redusa sau indepartata medicatia ce asociaza cresterea in greutate, daca acest lucru este posibil.

Medicatia asociata cu cresterea in greutate include:

  • antipsihoticele atipice:
    • clozapina;
    • clonzapina;
    • risperidona.
  • antidepresivele:
    • triciclice;
    • inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei;
    • inhibitorii de monoaminoxidaza.
  • glucocorticoizii;
  • anticonceptionalele orale ce contin progesteron;
  • anticonvulsivante inclusiv gabapentin;
  • antihistaminicele;
  • anticolinergicele.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

MEDICATIE APROBATA PENTRU SCADERE IN GREUTATE

A. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN SCURT (CATEVA SAPTAMANI)

FENTERMINA (LOMAIRA)

  • dozaj 37,5 mg x 1/zi sau 8 mg x 3/zi;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • cefalee;
      • hipertensiune arteriala;
      • tahicardie;
      • insomnie;
      • xerostomie;
      • constipatie;
      • anxietate;
      • palpitatii.
    • serioase:
      • dispnee;
      • angina pectorala;
      • sincopa;
      • hipertensiune arteriala severa.

B. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN LUNG

a. INHIBITOR DE LIPAZA

ORLISTAT (ALLI/XENICAL)

  • 60/120 mg x 3/zi ( in timpul sau la cel mult o ora dupa o masa saraca in grasimi);
  • scadere aproximativa in greutate:
    • 2,5 kg (60 mg);
    • 3,4 kg (120 mg).
  • reactii adverse:
    • comune:
      • durere abdominala sau disconfort;
      • scaun gras;
      • imperiozitate fecaloida;
      • flatulenta;
      • malabsorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) si a medicamentelor liposolubile (ciclosporina, hormoni tiroidieni, anticonvulsivante);
      • potentarea efectelor warfarinei.
    • serioase:
      • insuficienta hepatica;
      • nefropatie cu oxalat.

b. AGONIST SELECTIV DE RECEPTOR DE SEROTONINA

LORCASERIN

  • 10 mg BELVIQ;
  • 20 mg BELVIQ XR.
  • dozaj: 10 mg x 2/zi, 20 mg x 1/zi.
  • scadere aproximativa in greutate: 3,2 kg.
  • reactii adverse:
    • comune:
      • hipoglicemie;
      • cefalee;
      • astenie.
    • serioase:
      • sindromul serotonina;
      • ideatie suicidala;
      • boala valvulara cardiaca;
      • bradicardie.

c. COMBINATIE DE SIMPATOMIMETIC AMINO ANORECTIC SI ANTIEPILEPTIC

PHENTERMINA + TOPIRAMAT ER (QSYMIA)

  • 3,75 mg + 23 mg / 7,5 + 46 mg / 11,5 + 69 mg / 15 mg + 92 mg.
  • doza recomandata: 3,75/23 mg x 1/zi timp de 14 zile, apoi se creste la 7,5/46 mg x 1/zi.
  • doza maxima 15/92 mg x 1/zi.
  • scadere in greutate: 6,7 kg la 7,5/46 mg, 8,9 kg la 15/92 mg.
  • reactii adverse:
    • comune:
      • parestezii;
      • xerostomie;
      • constipatie;
      • cefalee.
    • serioase:
      • efecte teratogene.

d. COMBINATIE DE ANTAGONIST DE OPIOID SI ANTIDEPRESIV AMINOCETONA

NALTREXONE/BUPROPION (CONTRAVE)

  • 8 mg/90 mg;
  • dozaj: doza maxima de 2 tablete x 2/zi (32/360 mg);
  • scadere in greutate la doza maxima: 2 – 4 kg;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • vertij;
      • constipatie;
      • cefalee;
      • varsaturi.
    • serioase:
      • depresie;
      • agravarea maniei;
  • contraindicat la pacientii cu antecedente de convulsii.

e. AGONIST DE RECEPTOR GLP1 

LIRAGLUTIDA (SAXENDA) 6 mg/ml penfil.

  • doza de intretinere: 3 mg s.c. x 1/zi;
  • scadere in greutate: 5,8 – 5,9 kg;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • hipoglicemie;
      • vertij;
      • varsaturi;
      • diaree;
      • constipatie;
      • cefalee.
    • serioase:
      • pancreatita;
      • tumori celule C tiroida;
  • contraindicata la pacientii cu antecedente personale si antecedente heredocolaterale de tumori endocrine;

Toate medicamentele sunt contraindicate la femeile care sunt sau pot deveni gravide.

Femeile fertile trebuie sa utilizeze o metoda contraceptiva.

In general medicatia pentru obezitate a fost limitata de aderenta scazuta, eficacitate modesta, efecte adverse si crestere in greutate dupa incetarea medicatiei.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – CHIRURGIA METABOLICA

Ar trebui recomandata ca optiune de tratament a diabetului zaharat tip 2 pentru:

  • pacientii cu IMC>/= 40 kg/mp (>/= 37,5 kg/mp asiatici americani) indiferent de echilibrul glicemic sau complexitatea regimurilor de tratament;
  • pacientii cu IMC 35 – 39,9 kg/mp (32,5 – 37,4 kg/mp asiatici americani) atunci cand hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului optimal;
  • ar trebui luata in considerare ca optiune de tratament la adultii cu diabet zaharat tip 2 si IMC 30 – 34,9 kg/mp (27,5 – 32,4 kg/mp la asiaticii americani) daca hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului maximal.

Pacientii care se prezinta pentru operatie metabolica trebuie sa fie investigati complet din punct de vedere  psihiatric.

Operatia trebuie amanata la pacientii cu:

  • istoric de abuz de droguri / alcool;
  • depresie importanta;
  • ideatie suicidala;
  • alte probleme mentale.

Cu cat varsta este mai mica, cu cat durata diabetului este mai mica, cu cat nu s-a utilizat insulina in tratament cu atat mai mult rata de remisie a diabetului este mai mare post-operator.

Chirurgia bariatrica a demonstrat:

  • optimizarea echilibrului glicemic la pacientii cu diabet zaharat tip 2;
  • scaderea grasimii viscerale;
  • scaderea riscului cardio-vascular;
  • cresterea calitatii vietii.

EFECTE ADVERSE CHIRURGIA BARIATRICA

  • complicatii pe termen lung:
    • sindrom dumping:
    • vertij;
    • colica;
    • diaree.
    • deficite vitaminice si minerale;
    • anemie;
    • osteoporoza;
    • rar hipoglicemie severa prin hipersecretie insulinica.

Efectele adverse apar cu frecventa variata in functie de tipul de procedura, ele necesita suplimentare vitaminica si nutritionala pentru intreaga viata.

Ratele de depresie sau abuz de alcool sau droguri sunt foarte crescute in randul pacientilor cu operatie bariatrica.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Tintele glicemice – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

TINTELE GLICEMICE IN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN PENTRU DIABET 2018

Toti pacientii care urmeaza un tratament intensiv cu insulina trebuie sa isi automonitorizeze glicemia:

  • inainte de masa;
  • inainte de gustari;
  • la culcare;
  • ocazional postprandial;
  • inainte de exerciu fizic;
  • cand suspecteaza hipoglicemie;
  • dupa hipoglicemie, pana la normoglicemie;
  • inainte de actiuni importante (exemplu condus auto).

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 in tratament bazal trebuie sa isi automonitorizeze glicemia a jeun.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 si insulino-terapie mai putin intensiva, trebuie sa isi automonitorizeze glicemia mai frecvent:

  • a jeun;
  • preprandial;
  • postprandial.

Testarea hemoglobinei glicate se face:

  • de cel putin 2 ori pe an la pacientii care sunt in tintele terapeutice;
  • la 3 luni la cei al caror tratament a fost schimbat sau care nu sunt in tintele terapeutice.

Limitarile hemoglobinei glicate:

  • boli ce afecteaza eritrocitele:
    • anemie;
    • anemie hemolitica;
  • transfuzii recente;
  • utilizarea de medicamente ce stimuleaza eritropoietina;
  • boala renala terminala.

In aceste cazuri se recomanda o automonitorizare mai frecventa sau senzor continuu de glicemie.

Alte metode, insa nu la fel de exacte ca hemoglobina glicata, pentru aprecierea mediei glicemice sunt:

  • fructozamina;
  • 1,5-anhidroglucitol.

La pacientii cu variatii glicemice, HbA1c trebuie corelata cu automonitorizarea sau valorile senzorului de glicemie.

TINTELE GLICEMICE – HEMOGLOBINA GLICATA

Pentru a afla daca tintele glicemice sunt atinse se masoara in intervalul mentionat anterior hemoglobina glicata.

Tintele hemoglobinei glicate sunt dupa cum urmeaza:

  • HbA1c sub 7%;
  • HbA1c sub 6,5% pentru anumiti pacienti, daca aceasta tinta poate fi atinsa fara hipoglicemii sau alte efecte adverse.
    • Prin anumiti pacienti se intelege:
      • pacienti de curand diagnosticati cu diabet zaharat tip 2;
      • pacienti cu diagnostic de diabet zaharat tip 2 echilibrat prin terapie medico-nutritionala sau metformin;
      • pacienti cu speranta lunga de viata;
      • pacienti fara boala cardiovasculara.
  • HbA1c sub 8% este potrivita pentru pacientii cunoscuti cu:
    • istoric de hipoglicemie severa;
    • speranta mica de viata;
    • complicatii micro/macrovasculare;
    • comorbiditati importante;
    • diabet zaharat vechi cu echilibru precar in ciuda tuturor eforturilor.

TINTELE GLICEMICE PENTRU DIABETICI

  • hemoglobina glicata sau HbA1c: sub 7%;
  • glicemia a jeun: 80 – 130 mg/dl;
  • glicemia post-prandiala: sub 180 mg/dl.

HIPOGLICEMIA –  CLASIFICARE 

NIVELUL 1

Valoare de alerta:

  • sub sau egala cu 70 mg/dl;
  • suficient de scazuta pentru tratamentul cu carbohidrati rapizi si pentru ajustarea dozei de tratament hipoglicemiant.

NIVELUL 2

Hipoglicemie semnificativa clinic:

  • sub 54 mg/dl.

NIVELUL 3

Hipoglicemie severa:

  • fara o valoare specifica.

Hipoglicemia asociata cu dereglari cognitive severe ce necesita ajutor extern pentru recuperare.

RECOMANDARI PENTRU TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI

Glucoza 15-20 g reprezinta tratamentul preferat pentru pacientii constienti cu glicemia sub 70 mg/dl, in absenta poate fi folosita orice forma de carbohidrat.

Dupa 15 minute, daca glucometrul arata tot hipoglicemie se va repeta tratamentul.

Cand glucometrul arata o valoare normala, pacientul trebuie sa isi ia o gustare sau o masa pentru a preveni recurenta hipoglicemiei.

Glucagonul trebuie prescris tuturor celor cu risc de hipoglicemie definita printr-o valoare de sub 54 mg/dl. Apartinatorii trebuie sa stie cand si cum se administreaza.

Lipsa reactiei la hipoglicemie/unul/mai multe episoade de hipoglicemie severa trebuie sa duca la reevaluarea tratamentului.

Pacientii cu lipsa reactiei la hipoglicemie trebuie sa isi creasca tintele glicemice pentru cateva saptamani in incercarea de a-si controla starea si a preveni episoadele viitoare.

In caz de declin cognitiv se vor cauta semne de hipoglicemie.

STUDII LEGATE DE HIPOGLICEMIE

Dementa la adultii diabetici a fost legata de hipoglicemii, pentru adolescentii si copiii cu diabet insa nu s-a gasit o legatura intre diabet si declinul cognitiv.

Copiii mici si oamenii in varsta sunt cei mai expusi la hipoglicemii deoarece ei nu reusesc sa le recunoasca.

Neconstientizarea hipoglicemiei este asociata cu eliminarea defectuoasa a hormonilor de contrareglare.

Cateva saptamani fara hipoglicemie reseteaza „hypoglycemia unawarness” – tintele persoanelor cu hypoglycemia unawarness vor fi imblanzite in aceste saptamani.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Abordari farmacologice in diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

ABORDARI FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Majoritatea oamenilor cu diabet zaharat tip 1 trebuie tratati cu multiple injectii de insulina prandiala si bazala sau cu infuzie subcutana continua de insulina.

Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa utilizeze analog de insulina rapida pentru a reduce riscul de hipoglicemie.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 care au utilizat pompa de insulina pana la varsta de 65 de ani, pot continua sa o foloseasca si dupa aceasta varsta.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 trebuie invatati sa isi dozeze insulina in functie de :

  • cantitatea de hidrati de carbon;
  • valoarea glicemiei preprandiale;
  • activitatea fizica anticipata.

TERAPIA CU INSULINA

Doza de start obisnuita este intre 0,4 si 1 U/kg/zi total insulinic cu doze mai mari la pubertate.

In general 0,5 U/kg/zi ca doza tipica de start la pacientii cu diabet zaharat tip 1 care sunt stabili metabolic, doze mai mari la cei cu cetoacidoza.

1. ANALOGII RAPIZI DE INSULINA

Analogii rapizi de insulina sunt asociati cu:

  • mai putine hipoglicemii;
  • castig in greutate redus;
  • HbA1c mai scazuta in comparatie cu insulina umana la pacientii cu diabetul zaharat tip 1.

2. INSULINA RAPIDA INHALATORIE

Nu s-a dovedit inferioara insulinei aspart cu toate ca reducerea HbA1c a fost mai mare pentru aspart.

Cartusele de insulina inhalatorie sunt de 4,8 si 12 U/doza, in consecinta ajustarea dozelor este limitata.

3. PRAMLINTIDE

Analogul de amilina este un agent ce intarzie golirea gastrica, blocheaza secretia pancreatica de glucagon si creste senzatia de satietate.

Este aprobat pentru utilizarea la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Analogul de amilina promoveaza scaderea in greutate si reducerea dozelor de insulina.

4. METFORMIN

Metformin nu este aprobat pentru utilzarea la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Metformin nu a dovedit reducerea semnificativa a HbA1c la pacientii cu diabet zaharat tip 1, nu a redus procesul aterosclerotic, insa a determinat scaderea in greutate si imbunatatirea LDL-colesterolului.

5. TERAPIA INCRETINICA

Sunt studiati pentru protectia beta-celulara, insa, nu sunt aprobati pentru diabetul zaharat tip 1.

6. INHIBITORII SGLT-2

Inhibitorii SGLT-2 blocheaza reabsorbtia glucozei in tubul renal proximal inhiband SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter 2).

La diabetul zaharat tip 2 inhibitorii SGLT-2 scad tensiunea arteriala si duc la scadere moderata in greutate.

Inhibitorii SGLT-2 nu sunt aprobati pentru diabetul zaharat tip 1.

Exista o avertizare legata de cetoacidoza diabetica fara hiperglicemie la pacientii tratati cu inhibitori SGLT-2.

Simptomele cetoacidozei diabetice includ:

  • dispnee;
  • greata;
  • varsaturi;
  • dureri abdominale.

In caz de cetoacidoza diabetica se intrerupe administrarea de SGLT-2.

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PENTRU DZ TIP 1

 TRANSPLANTUL DE PANCREAS SI CELULE INSULARE

Desi transplantul de pancreas si celule insulare a dovedit normalizarea valorilor glicemice, necesita imunosupresie pe parcursul intregii vieti pentru a preveni rejectia grefei si recurenta distructiei auto-imune.

Efectele adverse ale imunosupresiei fac ca transplantul de pancreas sa fie rezervat pentru pacientii cu diabet zaharat tip 1 ce fac transplant renal, dupa transplant renal sau pentru cei cu cetoacidoza diabetica recurenta sau hipoglicemie severa in ciuda unui management glicemic intensiv.

ABORDARI FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Metforminul daca nu este contraindicat si daca este tolerat, reprezinta agentul farmacologic initial preferat pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2.

Utilizarea pe termen indelungat a metforminului poate fi asociata cu deficit de vitamina B12.

Dozarea regulata a vitaminei B12 trebuie luata in considerare la pacientii tratati cu metformin, mai ales la cei cu anemie sau neuropatie periferica.

Se ia in considerare introducerea insulino-terapiei la pacientii nou diagnosticati cu diabet zaharat tip 2 ce prezinta HbA1c>10%, sunt simptomatici si au glicemia >/= 300 mg/dl.

Dubla terapie se initiaza la pacientii cu diabet zaharat tip 2 nou diagnosticat ce prezinta HbA1c de 9%.

La pacientii cu boala cardiovasculara aterosclerotica, daca mono/dubla terapie nu atinge/mentine tinta HbA1c la 3 luni se adauga un al treilea agent hipoglicemiant in functie de particularitatile pacientului.

Alegerea agentului hipoglicemiant trebuie sa ia in considerare:

  • eficacitatea;
  • riscul de hipoglicemie;
  • istoricul de boala cardiovasculara aterosclerotica;
  • impactul asupra greutatii;
  • efectele secundare potentiale;
  • efectele renale;
  • metoda de administrare (orala vs subcutana);
  • cost;
  • preferinta pacientului.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara aterosclerotica prezenta, terapia hipoglicemianta ar trebui sa inceapa cu optimizarea stilului de viata si metformin, abia apoi vor fi incorporati agenti ce au dovedit reducerea evenimentelor cardiovasculare majore si a mortalitatii cardiovasculare (empagliflozin si liraglutida). Deasemenea la acesti pacienti canagliflozin poate fi luat in considerare pentru a reduce efectele adverse cardiovasculare.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 care nu reusesc sa atinga tintele trebuie tratati cu insulina fara intarziere.

CLASELE DE AGENTI ANTIHIPERGLICEMIANTI IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

1. BIGUANIDE – METFORMIN

  • eficienta crescuta;
  • fara hipoglicemie;
  • neutru pentru greutate sau scadere ponderala moderata;
  • boala cardiovasculara – posibil beneficiu;
  • insuficienta cardiaca congestiva – efect neutru;
  • boala cronica de rinichi – efect neutru, contraindicat la RFG sub 30 ml/min/1,73 mp;

Efecte adverse:

  • gastrointestinale:
  • diaree;
  • greata.
  • deficit de B12.

Mecanism celular:

  • activeaza AMP-kinaza.

Actiunea fiziologica primara:

  • scade productia hepatica de glucoza.

Efect asupra functiei renale:

  • nu se ajusteaza la RFG peste 45 ml/min;
  • se iau in considerare riscurile-beneficiile la RFG 30-45 ml/mim;
  • se intrerupe la RFG sub 30 ml/min.

2. SULFONILUREICE DE A II-A GENERATIE

GLIBURID

  • dozaj: 5 mg;
  • doza maxima: 20 mg.

GLIPIZID

  • dozaj: 10 mg;
  • dozaj maxim: 40.

GLIMEPIRID

  • dozaj: 4 mg;
  • dozaj maxim: 8 mg.

Mecanism celular:

  • inchid canalele K-ATP dependente de pe membrana beta-celulara.

Actiune:

  • cresc insulino-secretia.

Eficacitate:

  • crescuta.

Hipoglicemie:

  • da.

Efect pe greutate:

  • castig ponderal.

Efect pe cardiovascular:

  • neutre.

Efect pe renal:

  • neutre;
  • gliburid nerecomandat;
  • glipizid si glimepirid cu precautie pentru a evita hipoglicemia;
  • glipizid 2,5 mg/zi;
  • glimepirid 1 mg/zi.

Efecte secundare:

  • cresc riscul de moarte cardio-vasculara.

3. MEGLITINIDELE

REPAGLINIDA

  • dozaj: 2 mg;
  • dozaj maxim: 16 mg;
  • 0,5 mg la masa pentru RFG sub 30 ml/min.

NATEGLINIDA

  • dozaj: 120 mg;
  • dozaj maxim: 360 mg;
  • 60 mg la masa daca RFG sub 30 ml/min.

Mecanism celular:

  • inchid canalele K-ATP dependente de pe membrana celulara.

Principala actiune:

  • cresc secretia de insulina.

4. TIAZOLIDINDIONELE

PIOGLITAZONA

  • dozaj: 45 mg;
  • dozaj maxim: 45 mg.

ROSIGLITAZONA

  • dozaj: 8 mg;
  • dozaj maxim: 8 mg.

Mecanism celular:

  • activeaza factorul de transcriptie nuclear PPAR-gama.

Actiune primara:

  • creste insulino-sensibilitatea.

Eficienta:

  • maxima.

Hipoglicemie:

  • nu.

Efect pe greutate:

  • castig ponderal.

Efect cardiovascular:

  • boala aterosclerotica cardiovasculara – pioglitazona efect posibil benefic;
  • insuficienta cardiaca congestiva – risc crescut.

Boala cronica renala:

  • efect neutru;
  • nu este nevoie sa se ajusteze dozele, nu se administreaza in insuficienta renala din cauza riscului de retentie hidrica.

Efecte secundare:

  • insuficienta cardiaca congestiva;
  • retentie fluidica: edem / insuficienta cardiaca;
  • benefice in steatoza hepatica;
  • risc de fracturi costale;
  • cancer de vezica (pioglitazona);
  • creste LDL-C (rosiglitazona).

5. INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZA

ACARBOZA

  • dozaj: 100 mg;
  • doza maxima: 300 mg;
  • se evita la RFG sub 30 ml/min.

MIGLITOL

  • dozaj: 100 mg;
  • doza maxima: 300 mg;
  • se evita la RFG sub 25 ml/min.

Mecanism celular:

  • inhiba alfa-glucozidaza intestinala.

Efect principal:

  • incetinesc digestia/absorbtia intestinala de glucide.

6. INHIBITORI DPP-4

SITAGLIPTINA

  • dozaj: 100 mg;
  • doza maxima: 100 mg;
  • boala cronica de rinichi:
    • RFG peste 50 ml/min – 100 mg/zi;
    • RFG 30 – 50 ml/min – 50 mg/zi;
    • RFG sub 30 ml/min – 25 mg/zi.

SAXAGLIPTINA

  • dozaj: 5 mg;
  • dozaj maxim: 5 mg;
  • boala cronica de rinichi:
    • RFG peste 50 ml/min – 5 mg/zi;
    • RFG </= 50 ml/min – 2,5 mg/zi.

LINAGLIPTINA

  • dozaj: 5 mg;
  • dozaj maxim: 5 mg;
  • boala cronica de rinichi:
    • nu necesita ajustarea dozelor.

ALOGLIPTINA

  • dozaj: 25 mg;
  • dozaj maxim: 25 mg;
  • boala cronica de rinichi:
    • RFG > 60 ml/min – 25 mg/zi;
    • RFG 30-60 ml/min – 12,5 mg/zi;
    • RFG sub 30 ml/min – 6,25 mg/zi.

Mecanism celular:

  • inhiba activitatea DPP-4;
  • cresc concentratiile incretinice postprandiale (GLP-1, GIP).

Actiunea principala:

  • cresc secretia de insulina (dependenta de glucoza);
  • scad secretia de glucagon (dependenta de glucoza).

Eficienta:

  • intermediara.

Hipoglicemie:

  • nu.

Efect pe greutatea:

  • neutru.

Efect cardiovascular:

  • boala aterosclerotica: efect neutru;
  • insuficienta cardica congestiva: saxagliptina, alogliptina.

Boala cronica de rinichi:

  • efect neutru;
  • pot fi utilizati in insuficienta renala.

Efecte adverse:

  • risc potential de pancreatita acuta;
  • dureri la nivelul incheieturilor.

7. ANALOGII DE GLP-1

EXENATIDA

  • dozaj: 10 mcg;
  • dozaj maxim: 20 mcg;
  • nu se recomanda la RFG sub 30 ml/min.

EXENATIDA EXTENDED RELEASE

  • dozaj: 2 mg pulbere pentru pen;
  • dozaj maxim: 2 mg;
  • nu se recomanda la RFG sub 30 ml/min.

LIRAGLUTIDA

  • dozaj: 18 mg/pen 3 ml;
  • dozaj maxim: 1,8 mg;
  • experienta limitata in insuficienta renala;
  • fara ajustarea dozei recomandata de producator.

ALBIGLUTIDA

  • dozaj: pen 50 mg;
  • dozaj maxim: 50 mg/saptamana;
  • experienta limitata insuficienta renala;
  • fara ajustarea dozei la RFG 15 – 89 ml/min.

LIXISENATIDA

  • dozaj: 20 mcg pen;
  • dozaj maxim: 20 mcg pen;
  • fara ajustarea dozei la RFG 60-89 ml/min;
  • fara ajustarea dozei la RFG 30-59 ml/min, insa pacientii trebuie monitorizati pentru efecte adverse si modificari ale functiei renale;
  • de evitat la RFG sub 15 ml/min.

DULAGLUTIDA

  • dozaj: 1,5/0,5 ml pen;
  • dozaj maxim: 1,5 mg/saptamana;
  • fara ajustarea dozei recomandata de producator;
  • experienta limitata in insuficienta renala.

Mecanism celular:

  • activeaza receptorii GLP-1.

Actiune primara:

  • cresc secretia de insulina (dependenta de glucoza);
  • scad secretia de glucagon (dependenta de glucoza);
  • incetinesc eliminarea gastrica;
  • cresc senzatia de satietate.

Eficienta:

  • ridicata.

Hipoglicemie:

  • nu.

Efect pe greutate:

  • scadere in greutate.

Efect cardiovascular:

  • boala aterosclerotica:
    • efect neutru: lixisenatida, exenatida XR;
    • efect benefic: liraglutida.
  • insuficienta cardiaca:
    • efect neutru.

Efect renal:

  • efect benefic: liraglutida.

Efecte secundare:

  • risc de cancer tiroidian al celulelor C:
    • liraglutida;
    • albiglutida;
    • dulaglutida;
    • exenatida XR.
  • gastrointestinale:
    • greata;
    • varsaturi;
    • diaree.
  • reactii la locul de injectare;
  • risc potential de pancreatita acuta.

8. INHIBITORII SGLT-2

DAPAGLIFLOZIN

  • dozaj: 10 mg;
  • dozaj maxim: 10 mg;
  • se evita initierea daca RFG sub 60 ml/min;
  • nu se recomanda la RFG 30-60 ml/min;
  • contraindicat la RFG sub 30 ml/min.

CANAGLIFLOZIN

  • dozaj: 300 mg;
  • dozaj maxim: 300 mg;
  • nu se ajusteaza doza la RFG peste 60 ml/min;
  • 100 mg/zi pentru RFG 45-59 ml/min;
  • se evita sau se intrerupe utilizarea la pacientii cu RFG persistent sub 45 ml/min.

EMPAGLIFLOZIN

  • dozaj: 25 mg;
  • dozaj maxim: 25 mg;
  • contraindicat la RFG sub 30 ml/min.

Mecanism celular:

  • inhiba SGLT-2 in regiunea proximala a nefronului.

Actiune principala:

  • blocheaza reabsorbtia glucozei la nivel renal, crescand glucozuria.

Eficienta:

  • intermediara.

Hipoglicemie:

  • nu.

Efect pe greutate:

  • scadere ponderala.

Efect cardiovascular:

  • boala aterosclerotica:
    • efect benefic: canagliflozin, empagliflozin;
  • insuficenta cardiaca:
    • efect benefic: canagliflozin, empagliflozin.

Efect renal:

  • benefic: canagliflozin, empagliflozin.

Efecte secundare:

  • risc de amputatie (canagliflozin);
  • risc de fracturi (canagliflozin);
  • cetoacidoza diabetica (rar diabet zaharat tip 2);
  • infectii genito-urinare;
  • risc de depletie hidrica, hipotensiune;
  • cresc LDL colesterolul.

9. AMILIN MIMETICE

 PRAMLINTIDE

  • dozaj: 120 mcg pen;
  • dozaj maxim: 120 mcg inj/saptamana;
  • fara ajustarea dozelor recomandate de producator.

Mecanism celular:

  • activeaza receptorii de amilina.

Actiune primara:

  • scad secretia de glucagon;
  • incetinesc evacuarea gastrica;
  • cresc satietatea.

10. SECHESTRANTII DE ACIZI BILIARI

 COLESEVELAM

  • dozaj: 625 mg cp; 1,875 g suspensie;
  • dozaj maxim: 3,75 g;

Actiune:

  • conjunga acizii biliari in tractul intestinal, crescand productia hepatica de bila;

Actiune principala:

  • scad productia hepatica de glucoza;
  • cresc nivelul incretinelor.

Nu se ajusteaza doza in caz de BCR.

11. AGONISTI DE DOPAMINA-2 

BROMOCRIPTINA

  • dozaj: 0,8 mg;
  • dozaj maxim: 4,8 mg;

Actiune:

  • activeaza receptorii dopaminergici.

Actiune principala:

  • modifica reglarea hipotalamica a metabolismului;
  • cresc sensibilitatea la insulina.

Nu se ajusteaza doza in caz de BCR.

12. INSULINA

 ANALOGII RAPIZI DE INSULINA

LISPRO

  • flacoane 100 U;
  • cartus 3 ml 100 U;
  • penpreumplut 100 U/200 U.

ASPART

  • flacoane 100 U;
  • cartus 3 ml 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

GLULISINE

  • flacoane 100 U;
  • penpreumplut 100 U/200 U.

INSULINA INHALATORIE

  • cartuse inhalatorii.

Actiune:

  • activeaza receptorii de insulina.

Actiune principala:

  • cresc disponibilitatea glucozei;
  • scad productia hepatica de glucoza;
  • supreseaza cetogeneza.

Se scad dozele in functie de RFG, se titreaza doza in functie de raspunsul clinic.

Eficienta:

  • maxima.

Hipoglicemii:

  • da.

Efect pe greutate:

  • crestere.

Efect cardiovascular:

  • efect neutru.

Efect renal:

  • efect neutru, titrarea dozelor.

Efecte secundare:

  • reactii la nivelul injectarii;
  • hipoglicemii crescute insulina umana/NPH/premixata.

INSULINA UMANA CU ACTIUNE SCURTA

HUMAN REGULAR

  • flacoane de 100 U.

ANALOGII CU ACTIUNE INTERMEDIARA

HUMAN NPH

  • flacoane 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

INSULINA UMANA CONCENTRATA

U=500 HUMAN REGULAR INSULIN

  • flacoane 500 U;
  • penpreumplut 500U.

ANALOGI BAZALI

 GLARGINA (LANTUS/TOUJEO)

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U;
  • penpreumplut 300 U.

GLARGINA BIOSIMILARA (ABASAGLAR)

  • penpreumplut 100 U.

DETEMIR (LEVEMIR)

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

DEGLUTEC (TRESIBA)

  • penpreumplut 100 U;
  • penpreumplut 200 U.

INSULINA PREMIXATA

NPH/REGULAR 70/30

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U

LISPRO MIX 50/50

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

LISPRO MIX 75/25

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

ASPART 70/30

  • flacon 100 U;
  • penpreumplut 100 U.

INSULINA PREMIXATA/GLP-1 RECEPTOR AGONIST

DEGLUTEC/LIRAGLUTIDA

  • penpreumplut 100/3,6

GLARGINA/LIXISENATIDA

  • penpreumplut 100/33.

PROTOCOL MEDICATIE ADULTI CU DIABET ZAHARAT TIP 2

LA DIAGNOSTIC

  • optimizarea stilului de viata;
  • tinta HbA1c;
  • tratament farmacologic in functie de HbA1c dupa cum urmeaza:
    • HbA1c sub 9% = monoterapie;
    • HbA1c >/= 9% = dubla terapie;
    • HbA1c >/=10%, glicemie >/= 300 mg/dl, pacient simptomatic = terapie combinata injectabila.

MONOTERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA+METFORMIN)

  • se initiaza monoterapia daca nu exista contraindicatii;
  • daca HbA1c este in tinte dupa 3 luni se mentine medicatia si se verifica HbA1c la 3-6 luni;
  • daca HbA1c nu este in tinte dupa 3 luni se ia in considerare dubla terapie.

DUBLA TERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA+METFORMIN+ALT AGENT ANTIHIPERGLICEMIC)

  • PACIENT CU BOALA CARDIOVASCULARA
    • se adauga un medicament ce s-a dovedit benefic in reducerea evenimentelor majore          cardiovasculare/mortalitatea de cauza cardiovasculara.
  • PACIENT FARA BOALA CARDIOVASCULARA
    • se adauga alt medicament dupa ce se iau in considerare efectele medicamentului si preferintele pacientului.
  • HbA1c in tinte la 3 luni se continua si se dozeaza din nou dupa 3-6 luni;
  • HbA1c nu este in tinte la 3 luni, se ia in considerare tripla terapie.

TRIPLA TERAPIE (OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA + METFORMIN + DOI AGENTI ANTIHIPERGLICEMIANTI)

  • al treilea medicament se adauga in functie de efecte si caracteristicile pacientului;
  • HbA1c in tinte la 3 luni se continua si se dozeaza HbA1c la 3-6 luni;
  • HbA1c nu este in tinta la 3 luni se considera adaugarea terapiei injectabile.

TERAPIA INJECTABILA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

INITIAL INSULINA BAZALA

  • impreuna cu metformin de obicei +/- alt agent non-insulinic.
  • initiere:
    • 10 U/zi sau 0,1-0,2 U/kg/zi.
  • ajustare:
    • 10-15% sau 2-4 U o data sau de doua ori/saptamana pentru a atinge tinta a jeun.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

  • se cauta si se inlatura cauza;
  • daca nu se gaseste un motiv clar de hipoglicemie se scade doza cu 4U sau 10-20%.

Daca doza de insulina bazala a fost titrata pana la o glicemie a jeun acceptabila (sau daca doza de insulina bazala depaseste 0,5U/kg/zi), iar HbA1c ramane in afara tintelor se trece la o combinatie de terapie injectabila.

DACA HBA1C NU ESTE IN TINTE SE IAU IN CONSIDERARE URMATOARELE VARIANTE DE TRATAMENT

1. ADAUGAREA UNEI INSULINE RAPIDE INAINTEA MESEI CELEI MAI BOGATE

Initiere:

  • 4 unitati;
  • 0,1 U/kg;
  • 10% din insulina bazala;
  • daca HbA1c este sub 8% se scade insulina bazala cu aceiasi cantitate.

Ajustare:

  • se creste doza cu 1-2 unitati sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana cand se atinge tinta glicemica.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

  • se cauta si se inlatura cauza;
  • daca nu se gaseste cauza se scade doza cu 2-4U sau 10-20%.

Daca HbA1c nu este in tinte se trece la bazal bolus.

2. ADAUGAREA GLP-1

Daca nu este tolerat sau HbA1c nu este in tinta se trece la un regim cu 2 injectii de insulina (1 sau 3).

3. SE SCHIMBA CU INSULINA PREMIXATA 2X/ZI (INAINTE DE MICUL DEJUN SI CINA)

Initiere:

  • se imparte doza curenta de insulina bazala astfel:
    • 2/3 AM + 1/3 PM sau 1/2 AM si 1/2 PM.

Ajustare:

  • se creste doza cu 1-2 U sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ating tintele glicemice.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

  • se cauta si se inlatura cauza;
  • daca nu se poate gasi o cauza se scade doza cu 2-4 U sau 10-20%.

Daca HbA1c nu este controlata se trece la a treia injectie.

BAZAL BOLUS

Initiere:

  • 4 unitati;
  • 0,1 U/kg;
  • 10% din doza bazala/masa;

Daca HbA1c este sub 8% se scade rata bazala cu aceiasi cantitate.

Ajustare:

  • se creste doza cu 1-2 U sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ating tintele glicemice.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

  • se cauta si se inlatura cauza;
  • in cazul in care nu se poate determina cauza se scade doza responsabila cu 2-4 U sau 10-20%.

TREI INJECTII PREMIXATA (DIMINEATA, PRANZ, CINA)

Initiere:

  • se adauga injectie aditionala inainte de pranz.

Ajustare:

  • se creste doza cu 1-2 unitati sau 10-15% o data sau de doua ori pe saptamana pana se ajunge la glicemia dorita.

PENTRU HIPOGLICEMIE:

  • se cauta si se inlatura cauza;
  • daca nu se gaseste cauza se scade doza responsabila cu 2-4 unitati sau 10-20%.

NB:

  1. Studiile au demonstrat non-inferioritatea insulinei bazale + 1 injectie insulina rapida fata de insulina bazala + GLP1 fata de premixata. IB+GLP1 se asociaza cu mai putine hipoglicemii, scadere in greutate, dar este mai greu tolerata si mai scumpa.
  2. In general injectia analog insulina premixata de 3x/zi s-a dovedit noninferioara regimului de bazal bolus cu aceleasi rate de hipoglicemie.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Boala cardiovasculara in diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

Boala cardiovasculara in diabetul zaharat si nu numai presupune existenta:

  • bolii coronariane de cauza aterosclerotica;
  • bolii cerebrovasculare de cauza aterosclerotica;
  • bolii arteriale periferice de cauza aterosclerotica.

Factorii de risc pentru boala cardiovasculara (hipertensiunea arteriala, dislipidemia) trebuie contorizati cel putin anual la toti pacientii cu DZ.

Factorii de risc pentru boala cardiovasculara includ:

  • hipertensiunea arteriala;
  • dislipidemia;
  • fumatul;
  • istoricul familial de boala coronariana prematura;
  • boala cronica de rinichi;
  • prezenta albuminuriei.

A. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Se defineste ca tensiunea arteriala >/= 140/90 mmHg.

Reprezinta un factor de risc major pentru boala cardiovasculara si complicatii microvasculare.

Numeroase studii au aratat ca terapia antihipertensiva reduce:

  • evenimentele cardiovasculare;
  • insuficienta cardiaca;
  • complicatiile microvasculare.

SCREENING

Tensiunea arteriala trebuie masurata la fiecare vizita de rutina.

Pacientii cu tensiune arteriala crescuta (>/= 140/90 mmHg) trebuie sa isi masoare de mai multe ori tensiunea arteriala pentru a confirma diagnosticul.

Toti pacientii hipertensivi cu diabet zaharat trebuie sa isi masoare tensiunea arteriala acasa.

Tensiunea arteriala trebuie masurata de un cadru medical dupa 5 minute de odihna in pozitie sezanda cu picioarele pe podea si mana sustinuta la nivelul inimii.

TINTELE TERAPEUTICE

Majoritatea pacientilor cu diabet zaharat trebuie tratati pana la o TAS <140 mmHg si TAD<90 mmHg.

Tensiunea arteriala sub 130/80 mmHg este potrivita pentru pacientii cu risc foarte crescut de boala cardiovasculara daca acest lucru este posibil fara un tratament exagerat.

La pacientele insarcinate cu diabet si hipertensiune arteriala preexistenta care sunt tratate cu terapie antihipertensiva tinta tensiunii arteriale este 120-160/80-105 mmHg pentru a optimiza sanatatea materna pe termen lung si pentru a reduce la minim dezvoltarea fetala defectuoasa.

Studiul ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure) a sugerat ca tinte mai stricte pentru tensiunea arteriala (<140/90 mmHg) nu imbunatatesc situatia cardio-vasculara, dar pot fi luate in discutie la pacientii in tema cu tratamentul, efectele secundare.

STRATEGII DE TRATAMENT

1. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

Pentru pacientii cu tensiune arteriala peste 120/80 mmHg optimizarea stilului de viata reprezinta:

  • scaderea in greutate in caz de suprapondere/obezitate;
  • dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
    • reducerea sodiului;
    • cresterea potasiului;
    • consum moderat de alcool;
    • activitate fizica crescuta.

Optimizarea stilului de viata in caz de hipertensiune este extrem de benefica pentru ca:

  • scade tensiunea arteriala;
  • creste eficienta unor hipotensoare;
  • promoveaza alte aspecte ale sanatatii metabolice si vasculare;
  • duce la mai putine efecte secundare.

Optimizarea stilului de viata consta in:

  • reducerea greutatii corporale prin restrictie calorica;
  • restrictia aportului de sodiu (sub 2,3 g/zi);
  • cresterea consumului de fructe si legume (8-10 portii/zi);
  • cresterea consumului de produse lactate cu continut redus de grasimi (2-3 portii/zi);
  • evitarea consumului excesiv de alcool (2 portii/zi pentru barbati, 1 portie/zi pentru femei);
  • cresterea activitatii fizice.

2. INTERVENTII FARMACOLOGICE

Pacientii cu tensiune arteriala peste 140/90 mmHg trebuie sa beneficieze de terapie nutritionala si farmacologica.

Pacientii cu tensiune arteriala >/=160/100 mmHg trebuie sa beneficieze de terapie nutritionala si farmacologica cu 2 medicamente sau combinatii cu 2 substante active.

Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie facut cu clase de medicamente ce au demonstrat reducerea evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu diabet:

  • IECA;
  • blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartani);
  • diuretice tiazidice;
  • blocanti ai canalelor de calciu.

De obicei este nevoie de mai multe medicamente pentru a obtine tintele terapeutice insa nu trebuie utilizate combinatiile de:

  • IECA +  blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartani);
  • IECA/sartani + inhibitorii directi de renina.

IECA/sartani la doza maxim tolerata reprezinta prima linie de tratament pentru pacientii cu DZ tip 2, cu hipertensiune arteriala si raport albumina/creatinina >/= 300 mg/g creatinina sau 30-299 mg/g creatinina. Daca o clasa nu este tolerata se va inlocui cu cealalta.

Pentru pacientii tratati cu IECA, sartani sau diuretice, cretinina serica/RFG si nivelul de potasiu trebuie monitorizate cel putin anual.

NUMARUL INITIAL DE ANTIHIPERTENSIVE

Pentru tensiunea arteriala intre 140/90 si 159/99 mmHg se poate incepe cu 1 medicament.

Pentru tensiunea arteriala peste 160/100 mmHg se va incepe cu 2 medicamente.

Combinatiile de doua medicamente intr-o singura pastila pot creste aderenta unor pacienti.

CLASELE DE ANTIHIPERTENSIVE

Tratamentul initial trebuie sa includa oricare din clasele ce au dovedit cardioprotectie la pacientii cu diabet zaharat:

  • IECA;
  • sartani;
  • diuretice tiazidice;
  • blocanti ai canalelor de calciu.

Pentru pacientii cu albuminurie (RAC>/= 30 mg/g creatinina), tratamentul initial trebuie sa includa un IECA/sartan pentru a reduce riscul de boala cronica de rinichi.

In lipsa albuminuriei riscul de boala cronica de rinichi este scazut, iar IECA/sartanii nu si-au dovedit superioritatea cardioprotectiva in comparatie cu diureticele tiazidice/blocantii canalelor de calciu.

Beta-blocantii pot fi folositi pentru tratamentul infarctului miocardic in antecedente, anginei active, insuficientei cardiace, dar nu au demonstrat sa reduca mortalitatea ca agenti antihipertensivi in absenta acestor boli.

TERAPIA MULTIPLA

Este de multe ori necesara, mai ales in cazul existentei bolii cronice de rinichi.

Utilizarea IECA si sartani in combinatie sau combinatii de IECA/sartan+inhibitor direct de renina nu este recomandata deoarece nu ofera beneficii pentru boala cardiovasculara si prezinta o rata crescuta de efecte adverse si anume:

  • hiperpotasemie;
  • sincopa;
  • injurie renala acuta.

DOZELE DE NOAPTE

Nu s-a demonstrat eficacitatea crescuta a dozelor de antihipertensive administrate noaptea fata de dimineata.

HIPERPOTASEMIA SI INJURIA RENALA ACUTA

Tratamentul cu IECA sau sartani poate produce insuficienta renala acuta sau hiperpotasemie.

Diureticele pot produce insuficienta renala acuta si fie hipopotasemie, fie hiperpotasemie in functie de mecanismul de actiune.

Detectarea si managementul acestora este foarte importanta deoarece insuficienta renala acuta si hiperpotasemia cresc riscul de evenimente cardiovasculare si deces.

In concluzie creatinina serica si potasiul trebuie monitorizate in timpul tratamentului cu IECA, sartani sau diuretice mai ales la pacientii cu reducerea ratei de filtrare glomerulare care prezinta risc crescut de insuficienta renala acuta si hiperpotasemie.

HIPERTENSIUNE REZISTENTA

Pacientii cu hipertensiune care nu ating tintele terapeutice sub trei clase de antihipertensive (inclusiv un diuretic) trebuie luati in considerare pentru terapia cu antagonist de receptor de mineralocorticoid (Spironolactona).

Hipertensiunea rezistenta este defina ca tensiunea arteriala >/=140/90 mmHg in ciuda unei terapii nutritionale si farmacologice ce include un diuretic si doua antihipertensive din clase diferite la doze adecvate.

Inainte de diagnosticul hipertensiunii areriale rezistente alti factori trebuie exclusi:

  • nonaderenta la tratament;
  • hipertensiunea arteriala de halat alb;
  • hipertensiunea arteriala secundara.

Antagonistii de receptori de mineralo-corticoizi sunt eficienti in managementul hipertensiunii arteriale rezistente la pacientii cu diabet zaharat tip 2 atunci cand sunt adaugati la tratamentul existent cu IECA sau sartani, diuretice tiazidice si blocanti ai canalelor de calciu.

Antagonistii de receptori de mineralocorticoizi reduc deasemenea albuminuria si prezinta beneficii cardiovasculare aditionale.

Cu toate acestea adaugarea unui antagonist de receptor de mineralo-corticoizi la schema terapeutica ce include deja IECA/sartan poate creste riscul de hiperpotasemie – se va doza in mod regulat creatinina serica si potasiul.

SARCINA SI MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA

In lipsa studiilor pe femei diabetice in sarcina se mentin aceleasi recomandari ca in cazul gravidelor fara diabet.

Conform recomandarilor ghidului ginecologilor, gravidele cu hipertensiune arteriala moderata (tensiune arteriala sub 160/110 mmHg), nu trebuie tratate cu medicamente antihipertensive pentru ca nu exista o superioritate dovedita a beneficiului versus risc.

Pe timpul sarcinii tratamentul cu IECA/sartani/spironolactona este contraindicat pentru ca poate afecta fatul.

Antihipertensivele eficiente si fara riscuri in sarcina includ:

  • metildopa;
  • labetalol;
  • nifedipina cu actiune indelungata;
  • hidrolizina in tratamentul hipertensiunii acute sau a preeclampsiei severe.

Diureticele nu sunt recomandate in sarcina, dar pot fi folosite in sarcina avansata daca este nevoie sa fie controlat volumul.

Post-partum pacientele cu hipertensiune arteriala gestationala, preeclampsie trebuie monitorizate timp de 72 de ore in spital si 7-10 zile dupa externare. Monitorizarea pe termen lung este desemenea recomandata deoarece aceste femei au risc cardiovascular crescut pe timpul intregii vieti.

RECOMANDARILE TRATAMENTULUI CU ANTIHIPERTENSIVE LA PACIENTII DIABETICI

1. HTA INITIALA INTRE 140/90 SI 160/100 mmHg – UN AGENT

  • optimizarea stilului de viata;
  • albuminurie prezenta:
    • IECA sau sartan;
  • albuminurie absenta:
    • IECA sau sartan sau blocant al canalelor de calciu sau diuretic.

2. HTA INITIALA PESTE 160/100 mmHg – DOI AGENTI

  • optimizarea stilului de viata;
  • albuminurie prezenta:
    • IECA sau sartan + BcCa sau diuretic.
  • albuminurie absenta:
    • 2/3 optiuni dintre:
      • IECA/sartani;
      • blocanti ai canalelor de calciu;
      • diuretic.

TINTELE NU SUNT ATINSE SAU EXISTA EFECTE SECUNDARE

  • se adauga un agent dintr-o clasa complementara:
    • IECA/sartan;
    • blocanti ai canalelor de calciu;
    • diuretic.
  • se schimba cu un medicament alternativ:
    • IECA/sartan;
    • blocanti ai canalelor de calciu;
    • diuretic.

NU SE OBTIN TINTELE SAU EFECTELE SECUNDARE

  • se ia in considerare adaugarea unui antagonist de receptor mineralo-corticoid.

B. MANAGEMENTUL LIPIDELOR

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

  • Scaderea in greutate (daca este cazul);
  • reducerea consumului de grasimi saturate, grasimi trans si consum de colesterol;
  • cresterea consumului de acizi grasi omega3, fibre, steroli din plante;
  • cresterea activitatii fizice.

Optimizare stilului de viata trebuie intensificata, echilibrul glicemic trebuie optimizat la pacientii cu trigliceride crescute peste 150 mg/dl, HDL-colesterol scazut (sub 40 mg/dl la barbati si sub 50 mg/dl la femei).

TERAPIA SI MONITORIZAREA LIPIDELOR

La adultii care nu sunt in tratament cu statine sau alte lipemiante, se va recolta un profil lipidic la diagnosticul diabetului, apoi la fiecare 5 ani, daca pacientul are sub 40 de ani sau mai frecvent daca este cazul.

Se va recolta profilul lipidic la initierea statinelor, apoi la 4-12 saptamani dupa initiere sau la schimbarea dozelor, apoi anual pentru a monitoriza raspunsul.

La pacientii tineri cu o durata mai mare a diabetului, profilul lipidic trebuie recoltat mai des.

TRATAMENTUL CU STATINE

Pentru pacientii de toate varstele cu diabet si boala cardiovasculara, terapia intensa cu statine trebuie adaugata la optimizarea stilului de viata.

Pentru pacientii cu diabet si varsta sub 40 de ani cu factori aditionali de boala cardiovasculara pe langa optimizarea stilului de viata, se va folosi terapie moderata cu statine.

Pentru pacientii cu diabet cu varsta intre 40 si 75 de ani si peste 75 de ani fara boala cardiovasculara aterosclerotica pe langa optimizarea stilului de viata se va folosi terapie de intensitate moderata cu statine.

In practica clinica, medicii trebuie sa ajusteze intensitatea terapiei cu statine in functie de raspunsul individual la medicatie (efecte secundare, tolerabilitate, nivel LDL-colesterol, procentul de reducere a LDL-colesterolului prin terapia cu statine).

La pacientii care nu tolereaza intensitatea dorita de statine, trebuie utilizata doza maxim tolerata.

Pacientii cu diabet si boala cardiovasculara, daca LDL-colesterolul este peste 70 mg/dl la doza maxima tolerata de statina se adauga un medicament aditional (ezetimib sau PCSK9 inhibitor) dupa ce se evalueaza posibilitatea avansarii bolii aterosclerotice, reducerea riscului efectelor adverse legate de medicamente si preferinta pacientului. Ezetimib poate fi preferat din cauza costului scazut.

Terapia cu statine este contraindicata in sarcina.

RECOMANDARI TRATAMENT STATINE 

1. VARSTA SUB 40 DE ANI

Pacientii au boala cardiovasculara?

  • nu – fara tratament;
  • da – tratament cu statine de intensitate crescuta;
    • daca LDL-colesterolul >/=70 mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de statina, se ia in considerare        adaugarea unui agent aditional (ezetimib sau inhibitor PCSK9).

2. VARSTA PESTE 40 DE ANI

Pacientii au boala cardiovasculara?

  • nu – tratament cu statine de intensitate moderata;
  • da – tratament cu statine de intensitate crescuta;
    • daca LDL-colesterolul >/= 70 mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de statina, se ia in considerare adaugarea unui agent aditional (ezetimib/inhibitor PCSK9 (evolocumab, alorocumab).

Factorii de risc pentru boala cardiovasculara includ:

  • LDL-colesterol>/= 100 mg/dl;
  • hipertensiune arteriala;
  • fumat;
  • boala cronica de rinichi;
  • albuminurie;
  • istoric familial de boala cardiovasculara prematura.

TRATAMENTUL CU STATINA CU INTENSITATE CRESCUTA

Scade LDL-colesterolul cu peste 50% si poate consta in:

  • ATORVASTATINA: 40-80 mg;
  • ROSUVASTATINA: 20-40 mg

TRATAMENTUL CU STATINA CU INTENSITATE MODERATA

Scade LDL-colesterolul cu 30% pana la 50% si consta in:

  • ATORVASTATINA: 10-20 mg;
  • ROSUVASTATINA: 5-10 mg;
  • SIMVASTATINA: 20-40 mg;
  • PRAVASTATINA: 40-80 mg;
  • LOVASTATINA: 40 mg;
  • FLUVASTATINA XL: 80 mg;
  • PITAVASTATINA 2-4 mg.

 TRATAMENTUL ALTOR LIPOPROTEINE

Pentru pacientii cu trigliceride a jeun peste 500 mg/dl se cauta o cauza diferita de hipertrigliceridemie si se ia in considerare terapia medicala pentru a reduce riscul de pancreatita.

Hipertrigliceridemia trebuie sa beneficieze de:

  • schimbari ale stilului de viata;
  • schimbari de dieta;
  • abstinenta de la alcool.

Hipertrigliceridemia necesita terapie farmacologica in caz de severitate (>1000 mg/dl):

  • fibrati +/- ulei de peste pentru a reduce riscul acut de pancreatita.

HDL-colesterol scazut si trigliceride crescute reprezinta dislipidemia cea mai frecventa la pacientii cu diabet zaharat tip 2.

In studii fenofibratul nu a reusit sa reduca riscul cardiovascular.

ALTE TERAPII COMBINATE

Terapia combinata statina/fibrat nu a demonstrat o remediere a bolii aterosclerotice si in general nu este recomandata.

Terapia combinata statina/niacina nu a demonstrat beneficii cardiovasculare aditionale peste terapia cu statine, in plus poate creste riscul de accident vascular cu efecte secundare aditionale si in general nu este recomandata.

STATINE SI FIBRATI

Terapia combinata de statine si fibrati este asociata cu un risc crescut de:

  • transaminaze anormale;
  • miozita;
  • rabdomioliza.

Riscul de rabdomioliza este mai comun cu doze crescute de statine si insulino-rezistenta.

Utilizarea statinelor nu a fost asociata cu cresterea riscului de diabet zaharat, nici cu declinul functiei cognitive.

AGENTII ANTIAGREGANTI

Utilizarea aspirinei (75-162 mg/zi) ca metoda de preventie secundara la cei cu diabet si istoric de boala cardiovasculara:

  • la pacientii cu boala cardiovasculara si alergie documentata la aspirina, clopidogrelul (75 mg/dl) ar trebui sa fie utilizat;
  • dubla antiagregare (cu doza unica de aspirina si inhibitor P2Y12) este acceptata timp de 1 an dupa un sindrom coronarian acut si poate avea beneficii dupa aceasta perioada;
  • terapia cu aspirina (75-162 mg/dl) poate fi considerata ca o metoda de preventie primara la cei cu diabet zaharat 1 sau 2 care prezinta risc crescut cardiovascular. Aici sunt incluse majoritatea femeilor si barbatilor de peste 50 de ani care au cel putin un factor de risc aditional (istoric familial de boala cardiovasculara, hipertensiune arteriala, dislipidemie, fumat sau albuminurie) si care nu prezinta risc crescut de sangerare.

UTILIZAREA ASPIRINEI SUB 50 DE ANI

Aspirina nu este recomandata la cei cu risc de boala cardiovasculara crescut, femei sau barbati sub 50 de ani cu diabet, fara alti factori de risc majori pentru boala cardiovasculara.

Beneficiul scazut in acest caz va fi in mod sigur intrecut de riscul de sangerare.

Utilizarea aspirinei la pacientii sub 21 de ani este in general contraindicata din cauza riscului asociat de sindrom Reye.

3. BOALA CORONARIANA ISCHEMICA

 SCREENING

La pacientii asimptomatici, screening-ul de rutina pentru boala coronariana ischemica nu este recomandat pentru ca nu imbunatateste starea de sanatate, mai ales daca factorii de risc aterosclerotici sunt tratati.

Se ia in considerare cautarea bolii cardiovasculare ischemice in prezenta urmatoarelor:

  • simptome cardiace atipice:
    • dispnee neexplicata;
    • dureri in piept.
  • semne sau simptome ale bolilor vasculare asociate incluzand:
    • suflu carotidian;
    • accident ischemic tranzitoriu;
    • accident vascular cerebral;
    • claudicatie;
    • boala arteriala periferica;
    • anomalii EKG (unde Q).

TRATAMENT

La pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta se iau in considerare IECA/sartani pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.

La pacientii cu infarct miocardic in antecedente beta-blocantele trebuie utilizate pentru cel putin 2 ani de la eveniment.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2, cu insuficienta cardiaca congestiva stabila se poate utiliza metformin daca RFG este peste 30 ml/min, insa utilizarea acestuia trebuie evitata la pacientii instabili/spitalizati cu insuficienta cardiaca congestiva.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara, terapia antihiperglicemica trebuie sa inceapa cu optimizarea stilului de viata si metformin si sa incorporeze un agent ce a dovedit reducerea evenimentelor cardiovasculare majore si mortalitatea de cauza cardiovasculara (empagliflozin si liraglutida).

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara, dupa optimizarea stilului de viata si metformin, agentul antihiperglicemiant canagliflozin poate fi luat in considerare pentru a reduce evenimentele cardiovasculare majore.

TESTAREA CARDIACA

Candidatii pentru testare cardiaca avansata sau invaziva sunt reprezentati de cei cu:

  • simptome cardiace tipice/atipice;
  • EKG de repaus anormal.

EKG de efort fara ecocardiografie poate fi utilizat ca test initial.

La adultii peste 40 de ani masurarea depunerii pe coronare a calciului este acceptata pentru a cuantifica riscul cardiovascular.

RMN si ecocardiografia cu stres farmacologic ar trebui luata in considerare la cei cu diabet la care EKG-ul de repaus prezinta anomalii inainte de testul de efort (BRD, ST-T anormal).

Cei ce nu pot sustine proba de efort trebuie sa faca ecocardiografie sub stres farmacologic sau RMN.

SCREENING-UL PACIENTILOR ASIMPTOMATICI

Nu este recomandat la pacientii asimptomatici, dar cu risc de boala cardiovasculara crescut, in parte pentru ca acestia urmeaza deja terapie medicala intensiva, abordare ce permite beneficii similare cu revascularizatia invaziva.

Exista dovezi conform carora infarctul miocardic silentios poate fi reversibil in timp ceea ce adauga dovezi in legatura cu controversa legata de strategiile de screening agresive.

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA SI INTERVENTII FARMACOLOGICE

  • reducerea ponderala prin deficit caloric si cresterea activitatii fizice;
  • pacientii cu risc crescut de boala cardiovasculara aterosclerotica ar trebui sa primeasca aspirina si statina, iar daca au hipertensiune arteriala: IECA/sartani;
  • pacientii cu infarct miocardic in antecedente, angina activa, insuficienta cardiaca ar trebui sa primeasca beta-blocanti.

DIABETUL SI INSUFICIENTA CARDIACA

Tiazolidindionele prezinta un risc crescut de insuficienta cardiaca (trebuie evitate la pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica).

SGLT-2 (empagliflozin si canagliflozin( si-au dovedit eficienta in protectia cardiovasculara.

Liraglutida (GLP1 receptor agonist) este aprobata recent ca agent ce reduce riscul de efecte adverse cardiovasculare majore, inclusiv infarct miocardic, accident vascular si moarte de cauza cardiovasculara la adultii cu diabet zaharat tip 2 si boala cardiovasculara cunoscuta.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Complicatiile microvasculare si piciorul diabetic – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

COMPLICATIILE MICROVASCULARE IN DIABETUL ZAHARAT

1. BOALA CRONICA DE RINICHI

SCREENING

Cel putin o data pe an se va doza albuminuria (raport albumina-creatinina urinara) si rata de filtrare glomerulara la pacientii cu diabetul zaharat tip 1 cu o durata a bolii de peste 5 ani, la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la toti pacientii cu hipertensiune arteriala.

TRATAMENT

Optimizarea controlului glicemic pentru a reduce riscul sau a incetini progresia bolii cronice de rinichi.

Optimizarea tensiunii arteriale pentru a reduce riscul si pentru a incetini progresia catre boala cronica de rinichi.

Pentru pacientii neaflati in programul de dializa, aportul proteic de proteine trebuie sa fie de aproximativ 0,8 g/kg/zi.

Pentru pacientii aflati in programul de dializa este nevoie de un aport mai crescut de proteine.

La pacientii cu diabet si hipertensiune arteriala, fie IECA, fie sartan este recomandat la cei cu raport albumina-creatinina usor crescut (30-299 mg/g creatinina) si este neaparat recomandat la cei cu RAC >/= 300 mg/g si/sau RFG sub 60 ml/min/1.73 mp.

Se va monitoriza periodic creatinina serica si nivelul de potasiu atunci cand se utilizeaza IECA, sartani sau diuretice.

O monitorizare continua a RAC la pacientii cu albuminurie tratati cu IECA sau sartan este normala pentru a aprecia raspunsul la tratament si progresia bolii cronice de rinichi.

IECA sau blocantul de receptor al angiotensinei nu se recomanda pentru preventia primara a bolii cronice de rinichi la pacientii cu diabet care au TA normala, RAC normal si RFG normal.

Atunci cand RFG este sub 60 ml/min se vor evalua si manageria eventualele complicatii ale bolii cronice de rinichi.

Pacientii trebuie trimisi pentru evaluare in vedere unui transplant renal atunci cand RFG este sub 30 ml/min/1.73mp.

Pacientul va fi trimis la un expert nefrolog atunci cand exista dubii legate de etiologia bolii renale, probleme de control si boala renala rapid progresiva.

EPIDEMIOLOGIA BOLII CRONICE DE RINICHI

Boala cronica de rinichi este diagnosticata prin:

  • prezenta persistenta a albuminuriei;
  • RFG scazut;
  • alte manifestari ale bolii cronice de rinichi.

Boala cronica de rinichi apare la 20-40% din pacienti.

Boala cronica de rinichi apare de obicei dupa o durata a diabetului de 10 ani (diabet zaharat tip 1), insa poate fi prezenta chiar de la diagnostic in caz de diabet zaharat tip 2.

Boala cronica de rinichi poate progresa spre insulino-rezistenta ce necesita dializa sau transplantul renal.

Boala cronica de rinichi la diabetul zaharat tip 1 sau 2 creste foarte mult riscul cardio-vascular.

DOZAREA ALBUMINURIEI SI A RFG

Se poate face din urina spontana RAC, colectarea urinii/24 ore fiind mai dificila si expusa la rezultate fals negative/pozitive.

RAC normal este sub 30 mg/g, iar excretia crescuta de abumina este definita ca >/=30 mg/g.

Din cauza variabilitatii biologice in excretia urinara de albumina doua din trei probe colectate la o distanta de 3-6 luni trebuie sa fie anormale inainte de a considera ca un pacient are albuminurie

Exercitiul fizic cu 24 ore inainte, infectia, febra, insuficienta cardiaca congestiva, glicemia mult crescuta, menstruatia si hipertensiunea arteriala mult crescuta pot creste RAC indiferent de boala renala de rinichi.

RFG trebuie calculata utilizand o formula valida, de regula CKD-EPI.

RFG sub 60 ml/min/1,73mp este in general considerata anormala.

DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI

Este in general un diagnostic clinic bazat pe prezenta albuminuriei si reducerea RFG in absenta semnelor sau simptomelor altor cauze primare de boala cronica de rinichi.

Prezentarea tipica a bolii cronice de rinichi diabetice include:

  • evolutia lunga a diabetului zaharat;
  • retinopatie;
  • albuminurie fara hematurie;
  • boala cronica de rinichi gradual progresiva.

Cu toate acestea boala cronica de rinichi poate fi prezenta la diagnosticul diabetului zaharat tip 2 fara retinopatie, deasemenea scaderea RFG fara albuminurie s-a observat frecvent in diabetul zaharat tip 1 sau 2 si devine din ce in ce mai comuna.

Cauze alternative sau aditionale de boala cronica de rinichi pot fi luate in considerare in caz de:

  • sediment urinar activ (ce contine celule rosii/albe);
  • albuminurie rapid crescuta/sindrom nefrotic;
  • RFG cu scadere rapida;
  • absenta retinopatiei la diabet zaharat tip 1.

Pentru astfel de pacienti va interveni medicul nefrolog si va face eventual o biopsie renala.

Este rar intalnita nefropatia fara retinopatie la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Stadiile 1-2:

  • dovezi ale distructiei renale (albuminurie) + RFG>/=60 ml/min.

Stadiile 3-5 sunt definite de rate scazute progresiv ale RFG.

INJURIA RENALA ACUTA

Se diagnosticheaza de obicei prin cresterea rapida a creatininei in sange (scaderea RFG) pe o perioada relativ scazuta de timp.

Factorii de risc pentru injuria renala acuta includ pe langa diabet:

  • boala cronica de rinichi preexistenta;
  • medicamente ce lezeaza rinichiul (AINS);
  • medicamente ce alterneaza fluxul renal si hemodinamica intra-renala.

In special multe antihipertensive (diuretice, IECA, sartani) pot reduce volumul intravascular, fluxul sanguin renal, hemodinamica intra-renala.

SUPRAVEGHERE

Albuminuria si RFG trebuie monitorizate periodic pentru:

  • diagnosticul precoce al BCR;
  • observarea unei acutizari a BCR inclusiv instalarea injuriei renale acute;
  • monitorizarea riscului de complicatii ale BCR;
  • dozarea medicamentelor;
  • determinarea necesitatii interventiei unui medic nefrolog.

COMPLICATII BOALA CRONICA DE RINICHI

  • HTA
    • masurare TA;
    • cantarire.
  • supraincarcare volumetrica:
    • istoric;
    • examen fizic;
    • greutate.
  • anomalii ale electrolitilor:
    • electroliti serici.
  • acidoza metabolica:
    • electroliti serici.
  • anemie:
    • Hgb;
    • fier (daca e cazul);
  • boala metabolica a oaselor:
    • calciu seric;
    • fosfat seric;
    • PTH;
    • 25 (OH) vitamina D.

INTERVENTII

A. NUTRITIONALE

Pentru pacientii neaflati in program de dializa aportul de proteine trebuie sa fie de 0,8 g/kgcp/zi.

Nivel crescut de aport proteic (peste 20% din caloriile zilnice sau peste 1,3 g/kg/zi) a fost asociat cu albuminurie crescuta, scaderea mai rapida a functiei renale, mortalitate cardiovasculara.

Reducerea aportului de proteine sub 0,8 g/kg/zi nu este recomandat pentru ca nu influenteaza valorile glicemice, riscul cardiovascular sau declinul RFG.

In dializa, consumul energetic de proteine si cresterea aportului de proteine poate fi necesar pentru a ajuta la pastrarea masei musculare, dar si a functiei musculare.

La unii pacienti cu diabet, restrictia de sodiu poate fi utila in controlul tensiunii arteriale si reducerea riscului cardio-vascular, restrictia potasiului poate fi necesara pentru controlul potasiului seric.

Aceste interventii pot fi mai importante la pacientii cu RFG redusa pentru ca la acestia excretia de sodiu si potasiu poate fi afectata.

B. GLICEMIA

Controlul glicemic intens cu tinta de aproape normo-glicemie a aratat o intarziere a aparitiei si progresiei albuminuriei si a scaderii RFG la diabetul zaharat tip 1 sau 2.

De retinut ca exista o intarziere de 2 ani in diabetul zaharat tip 2 si peste 10 ani in diabetul zaharat tip 1 pentru refacerea functiei renale in urma unui control glicemic riguros.

MEDICATIA ANTIHIPERGLICEMICA SPECIFICA

Unele medicamente antihiperglicemiante au efecte directe asupra rinichiului.

Inhibitorii SGLT-2:

  • reduc reabsorbtia tubulara renala de glucoza;
  • reduc greutatea;
  • reduc TA sistemica;
  • reduc presiunea intraglomerulara;
  • reduc albuminuria;
  • reduc scaderea RFG prin mecanisme ce par independente de glicemie.

GLP-1 si DPP-4 au deasemenea efecte directe asupra rinichiului si imbunatatesc functia renala.

Conform noilor ghiduri metformin:

  • e contraindicat la pacientii cu RFG sub 30 ml/min/1,73mp;
  • RFG-ul trebuie monitorizat atunci cand se urmeaza tratament cu metformin;
  • beneficiile si riscurile continuarii tratamentului la RFG sub 45 ml/min/1,73mp trebuie revizuite;
  • metforminul nu trebuie initiat la pacientii cu RFG sub 45 ml/min/1,73 mp;
  • metformin trebuie intrerupt temporar in ziua sau anterior investigatiei imagistice cu substanta de contrast iodata la pacientii cu RFG 30-60 ml/min/1,73 mp.

BOALA CARDIOVASCULARA SI HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala reprezinta un factor de risc major pentru aparitia si progresia bolii cronice de rinichi.

Terapia antihipertensiva reduce riscul de albuminurie, iar printre pacientii cu diabet zaharat tip 1 sau 2 si boala cronica de rinichi cunoscuta (RFG sub 60 ml/min, RAC >/= 300 mg/g), IECA si sartanii reduc riscul de progresie.

Terapia antihipertensiva reduce riscul de evenimente cardiovasculare.

TA sub 140/90 mmHg este recomandata pentru a reduce mortalitatea cardiovasculara si pentru a incetini progresia bolii cronice de rinichi intre pacientii cu diabet.

TA sub 130/80 mmHg poate fi luata in considerare in functie de beneficiile pacientului.

IECA sau sartanii reprezinta agentii de prima linie pentru tratamentul tensiunii arteriale la pacientii cu hipertensiune arteriala, RFG sub 60 ml/min, RAC>/=300 mg/g creatinina.

IECA/sartanii nu sunt recomandati la pacientii fara hipertensiune arteriala pentru a preveni boala cronica de rinichi.

Utilizarea concomitenta a IECA si a sartanilor trebuie evitata din cauza efectelor secundare crescute de hiperpotasemie si injurie renala acuta.

RECOMANDAREA UNUI NEFROLOG

Se ia in considerare indrumarea pacientului catre un nefrolog in caz de:

  • incertitudine legata de etiologia bolii cronice de rinichi;
  • probleme de control al bolii cronice de rinichi:
  • anemie;
  • hiperparatiroidism secundar;
  • boala metabolica osoasa;
  • hipertensiune arteriala rezistenta;
  • dezechilibru electrolitic.

Boala cronica avansata:

  • RFG sub 30 ml/min.

2. RETINOPATIA DIABETICA

Optimizarea controlului glicemic reduce riscul de aparitie sau incetineste progresia catre retinopatia diabetica.

Optimizarea tensiunii arteriale si controlul lipidic reduc riscul sau incetinesc progresia catre retinopatia diabetica.

SCREENING

Adultii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa aiba un examen al fundului de ochi la 5 ani de la debutul diabetului.

Adultii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa faca examen fundului de ochi la diagnosticul diabetului.

Daca examenul fundului de ochi este normal la 1 sau mai multe examene oftalmologice anuale, iar glicemia este bine controlata atunci se poate lua in considerare examinarea la 1-2 ani.

Daca exista orice nivel de retinopatie examenul fundului de ochi trebuie repetat cel putin o data pe an.

Daca retinopatia progreseaza si ameninta vederea, atunci examenul FO va fi necesar mai frecvent.

Fotografia retiniana poate servi ca metoda de screening pentru retinopatie, insa ea nu este un substitut de examen ocular.

Femeile cu diabet zaharat tip 1 sau 2 care doresc sa aiba copii sau care sunt insarcinate ar trebui consiliate asupra riscului de aparitie/progresie a retinopatiei diabetice.

Examinarea oculara ar trebui sa aiba loc inainte de sarcina sau in primul trimestru la pacientele cu diabet zaharat tip 1 sau 2, apoi pacientele trebuie monitorizate in fiecare trimestru si la 1 an post-partum in functie de gradul de retinopatie.

TRATAMENT

Pacientii cu:

  • orice grad de edem macular;
  • retinopatie diabetica neproliferativa severa (precursor de retinopatie diabetica proliferativa);
  • retinopatie diabetica neproliferativa,

vor fi indrumati de urgenta catre un medic oftalmolog cu experienta in managementul retinopatiei.

Tratamentul standard traditional panfotocoagularea laser este indicata pentru a reduce riscul de pierdere a vederii la pacientii cu risc crescut de retinopatie diabetica proliferativa si in unele cazuri de retinopatie diabetica neproliferativa severa.

Injectiile intravitreene cu inhibitorul factorilor de crestere endoteliala RANIBIZUMAB nu sunt inferioare panfotocoagularii traditionale si sunt indicate sa reduca riscul de pierdere a vederii la pacientii cu retinopatie diabetica proliferativa.

Injectiile intravitreene cu inhibitorul factorilor de crestere endoteliala sunt recomandate pentru:

  • edem macular central care apare sub fovea centrala si poate ameninta vederea.

Prezenta retinopatiei nu contraindica utilizarea aspirinei pentru protectie cardiovasculara, pentru ca aspirina nu creste riscul de hemoragie retiniana.

Retinopatia diabetica reprezinta principala cauza de orbire intre adultii cu varsta intre 20 si 74 de ani in tarile in curs de dezvoltare.

Glaucomul, cataracta si alte probleme legate de ochi apar mai devreme si mai frecvent la diabetici.

Factorii de risc pentru retinopatia diabetica sunt:

  • hiperglicemie cronica;
  • boala cronica de rinichi;
  • hipertensiune arteriala;
  • dislipidemie.

Scaderea tensiunii arteriale scade progresia retinopatiei diabetice cu toate ca tinte severe (tensiune arteriala sub 120 mmHg) nu aduc beneficii aditionale (IECA/ARBs).

La pacientii cu dislipidemie, progresia retinopatiei poate fi incetinita prin adaugarea fenofibratului, mai ales in caz de retinopatie diabetica neproliferativa incipienta spre medie.

Cateva studii au aratat ca sarcina la o pacienta cu diabet zaharat tip 1 poate agrava retinopatia si poate ameninta vederea, mai ales daca echilibrul glicemic nu e bun – panfotocoagularea poate reduce riscul de pierdere a vederii.

SCREENING

Examenele oculare sunt in general realizate atat pentru diabetul zaharat tip 1 cat si 2 anual pentru pacientii cu retinopatie diabetica incipienta sau fara retinopatie diabetica.

Dupa unu sau mai multe examene fund de ochi normale acestea pot fi repetate la interval de 1-2 ani.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 bine controlat nu a existat risc de aparitie a retinopatiei la 3 ani dupa examenul initial.

Fotografierea retiniana cu interpretare remote de catre specialisti poate reprezenta o metoda de screening preferata acolo unde nu exista medici oftalmologi.

Fotografierea retiniana nu inlocuieste examenul fundului de ochi.

DIABET ZAHARAT TIP 1

Pentru ca retinopatia se presupune ca dureaza 5 ani pentru a-si face aparitia dupa instalarea hiperglicemiei, pacientii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa aiba un examen ocular complet dupa 5 ani.

DIABET ZAHARAT TIP 2

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 care e posibil sa nu fi fost descoperiti au un risc semnificativ de retinopatie diabetica la diagnostic.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa faca un examen ocular complet la diagnostic.

SARCINA

Este asociata cu progresia rapida a retinopatiei diabetice.

O implementare rapida a unui management glicemic intensiv este deasemenea asociat cu inrautatirea retinopatiei diabetice.

Femeile care fac diabet gestationa nu necesita examen fund de ochi pe parcursul sarcinii si nu par sa aiba risc crescut de retinopatie diabetica.

TRATAMENT

1. FOTOCOAGULAREA CHIRURGICALA

2. TRATAMENT CU INHIBITOR DE FACTOR DE CRESTERE VASCULARA

Pacientii tratati cu ranibizumab au avut:

  • mai putine vitrectomii pentru complicatii secundare retinopatiei diabetice proliferative;
  • risc scazut de a dezvolta edem macular diabetic;
  • mai putine probleme de pierdere a vederii periferice.

Exista trei agenti antiVEGF utilizati in mod comun pentru a trata ochii cu edem macular diabeti central:

  • bevacizumab;
  • ranibizumab;
  • aflibercept.

Terapia antiVEGF imbunatateste vederea si a inlocuit nevoia de panfotocoagulare laser la majoritatea pacientilor cu edem macular diabetic.

Majoritatea pacientilor necesita administrarea terapiei intra-vitreene aproape lunara cu factori antiVEGF in primele 12 luni de tratament, numarul de injectii reducandu-se apoi in urmatorii ani pentru a mentine remisia edemului macular central.

3. NEUROPATIA

 SCREENING

Toti pacientii trebuie controlati pentru diagnosticul neuropatiei la diagnosticul diabetului zaharat tip 2 si la 5 ani dupa diagnosticul diabetului zaharat tip 1 si apoi cel putin anual.

Diagnosticul polineuropatiei diabetice senzitive distale trebuie sa includa:

  • istoric atent;
  • decelarea fie a temperaturii, fie a firului de neuropatie;
  • senzatia de vibratie cu diapazon de 128 Hz.

Toti pacientii trebuie sa faca anual testul cu monofilamentul de 10 g pentru a se identifica picioarele cu risc de ulceratie si amputatie.

Simptomele si semnele de neuropatie autonoma trebuie cautate la pacientii cu complicatii microvasculare.

TRATAMENT

Optimizarea controlului glicemic pentru a preveni si a intarzia dezvoltarea neuropatiei la pacientii cu diabet zaharat tip 1 si pentru a incetini progresia neuropatiei la pacientii cu diabet zaharat tip 2.

Pacientii trebuie tratati pentru a reduce durerea legata de neuropatie diabetica periferica si simptomele de neuropatie autonoma, dar si pentru a imbunatatii calitatea vietii.

Pregabalin/duloxetina sunt recomandate ca tratament farmacologic initial pentru durerea neuropata in diabet.

Neuropatiile diabetice reprezinta un grup heterogen de boli.

Recunoasterea precoce si managementul corect al neuropatiei la pacientii cu diabet este importanta. Neuropatia diabetica este un diagnostic de excludere. Neuropatia non-diabetica poate fi prezenta la pacientii cu diabet si poate fi tratata.

Exista nenumarate optiuni de tratament pentru neuropatia diabetica simptomatica.

Pana la 50% din neuropatia diabetica periferica poate fi asimptomatica. Daca nu este recunoscuta sau daca nu se implementeaza masuri de ingrijire a piciorului, pacientii prezinta riscul de rani la nivelul picioarelor.

Recunoasterea si tratamentul neuropatiei autonome poate imbunatatii simptomele, reduce sechelele si poate          imbunatatii calitatea vietii.

Tratamentul specific pentru distructia nervoasa, pe langa imbunatatirea profilului glicemic, nu exista in acest moment.

Controlul glicemic poate in mod eficient sa previna neuropatia diabetica periferica si neuropatia cardiaca autonoma la pacientii cu diabet zaharat tip 1, deasemenea controlul glicemic bun poate incetini modest progresia NDP/NCA in diabetul zaharat tip 2.

Controlul glicemic nu poate reface pierderea nervoasa.

DIAGNOSTIC

A. NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA

Pacientul cu diabet zaharat tip 1 de mai mult de 5 ani si toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa fie testati anual pentru neuropatia periferica diabetica prin utilizarea istoricului medical si a catorva teste clinice simple.

Simptomele variaza in functie de clasa de fibre senzitive afectate.

Cele mai frecvente simptome sunt induse de implicarea fibrelor mici si includ durere si parestezie (senzatie neplacuta de arsura si gadilare).

Implicarea fibrelor mari poate produce amorteala si pierderea senzatiei protectoare.

Pierderea senzatiei protectoare indica prezenta polineuropatiei distale senzorio-motorie si reprezinta un factor de risc pentru ulceratia piciorului diabetic.

Urmatoarele teste clinice pot fi utilizate pentru a aprecia functia fibrelor mici si mari, dar si senzatia protectiva:

  1. Functia fibrelor mici: intepatura cu acul, perceperea temperaturii;
  2. Functia fibrelor mari: perceperea vibratiei, monofilamentul de 10 g;
  3. Senzatia protectiva: monofilamentul de 10 g.

Aceste teste nu doar fac screening pentru prezenta disfunctiei, dar deasemenea prezic riscul de complicatii.

Teste EMG/indrumarea spre neurolog sunt rar necesare, mai putin in situatiile in care caracteristicile clinice sunt atipice sau diagnosticul este neclar.

La toti pacientii cu diabet si neuropatie periferica diabetica alte cauze de neuropatie trebuie cautate si anume:

  • toxinele (alcoolul);
  • medicamentele neurotoxice (chimio-terapie);
  • deficit de vitamina B12;
  • hipotiroidism;
  • boala renala;
  • cauza maligna (mielom multiplu, carcinom bronhogenic);
  • infectii (HIV);
  • neuropatie cronica inflamatorie demielinizanta;
  • neuropatie mostenita;
  • vasculita.

B. NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMA

 Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ:

  • neconstientizarea hipoglicemiilor;
  • tahicardie de repaus;
  • hipotensiune ortostatica;
  • gastropareza;
  • constipatie;
  • diaree;
  • incontinenta fecala;
  • disfunctie erectila;
  • vezica neurogena;
  • disfunctie sudomotorie cu fie transpiratie excesiva, fie lipsa transpiratiei.

C. NEUROPATIA CARDIACA AUTONOMA

Este asociata cu mortalitate indiferent de alti factori de risc cardiovasculari.

La debut neuropatia cardiaca autonoma poate fi complet asimptomatica si poate fi detectata doar prin scaderea variabila a ritmului cardiac la expir adanc.

Boala avansata poate fi asociata cu tahicardie de repaus de peste 100 bpm si hipotensiune ortostatica (scaderea TAS cu 20 mmHg si a TAD cu 10 mmHg in ortostatism, fara cresterea frecventei cardiace).

Tratamentul neuropatiei cardiace autonome este in general bazat pe usurarea simptomelor.

D. NEUROPATII GASTROINTESTINALE

 Neuropatiile gastro-intestinale pot afecta orice portiune a tractului gastro-intestinal inclusiv:

  • dismotilitatea esofagiana;
  • gastropareza;
  • constipatia;
  • diareea;
  • incontinenta fecala.

Gastropareza trebuie suspectata la cei cu un control glicemic capricios, la cei cu simptome gastrointestinale superioare fara alta cauza.

Excluderea cauzelor organice de obstructie a evacuarii gastrice sau boala ulceroasa (cu endoscopie digestiva superioara sau radiografie cu bariu) trebuie realizata inainte de a lua in calcul un diagnostic.

Standardul de aur in diagnosticul gastroparezei este masurarea evacuarii gastrice, cu scintigrafie, a solidelor digerabile la interval de 15 minute timp de 4 ore dupa alimentare.

Utilizarea testului de respiratie a acidului 13C octanoic a devenit o alternativa viabila.

E. PROBLEME GENITOURINARE

Neuropatia diabetica autonoma poate produce probleme si la nivelul genito-urinar:

  • disfunctii urinare;
  • disfunctii sexuale.

La barbati, neuropatia autonoma diabetica poate produce:

  • disfunctie erectila;
  • +/- ejaculare retrograda.

Disfunctia sexuala feminina apare mai frecvent la femeile cu diabet si prezinta urmatoarele simptome:

  • scaderea apetitului sexual;
  • durere importanta in timpul actului sexual;
  • lubrifiere inadecvata.

Simptomele la nivelul tractului urinar inferior se manifesta ca incontinenta urinara sau disfunctie vezicala:

  • nicturie;
  • urinare frecventa;
  • imperiozitate mictionala;
  • jet urinar slab.

Evaluarea functiei vezicii urinare trebuie facuta la cei care prezinta:

  • infectii de tract urinar recurente;
  • pielonefrite;
  • incontinenta;
  • vezica palpabila.

TRATAMENT

CONTROL GLICEMIC

Tinte glicemice aproape de normal implementate de la debutul diabetului au demonstrat intarzierea eficienta si preventia aparitiei DPN/NCA la pacientii cu diabet zaharat tip 1.

In cazul diabetului zaharat tip 2 acelasi tinte glicemice au demonstrat o scadere modesta a progresiei neuropatiei, fara reversibilitatea afectarii neuronale.

DUREREA NEUROPATA

Poate fi severa si poate influenta negativ calitatea vietii, poate limita mobilitatea si poate contribui la depresie si probleme sexuale.

Nu exista dovezi care sa sustina contributia controlului glicemic riguros sau optimizarea stilului de viata la ameliorarea durerii neuropate.

Pregabalin si duloxetina sunt aprobate pentru tratamentul durerii neuropate in diabet.

PREGABALIN

Ligand al canalului de calciu 22-delta.

Efectele secundare pot fi mai severe la pacientii mai in varsta si pot fi atenuate de doze de start mici si titrate gradual.

DULOXETINA

Inhibitor selectiv al captarii de norepinefrina si serotonina:

  • 60-120 mg/zi.

Efectele secundare pot fi mai severe la pacientii mai in varsta si pot fi atenuate de doze de start mici si titrare graduala.

TAPENTADOL

Analgezic opioid cu actiune centrala.

Avand in vedere riscul crescut de dependenta, reducerea modesta a durerii, utilizarea tapentadolului nu este recomandata ca prima sau a doua linie de tratament.

ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE

Gabapentin, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, capsaicina nu sunt aprobate pentru tratamentul polineuropatiei, dar pot fi eficiente si pot fi luate in considerare pentru tratamentul polineuropaitiei.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA

Scopul terapeutic este reducerea simptomelor posturale si nu restaurarea normotensiunii.

Majoritatea pacientilor necesita atat masuri nefarmacologice (consum adecvat de sare, evitarea medicamentelor ce agraveaza hipotensiunea, utilizarea hainelor speciale pentru picioare sau abdomen), dar si masuri farmacologice.

Activitatea fizica si exercitiile trebuie incurajate pentru a evita iesirea din forma fizica care agraveaza intoleranta ortostatica.

Repletia volumica si repetia sodica este critica.

MILODRINE si DROXIDOPA sunt aprobate pentru tratamentul hipotensiunii arteriale ortostatice.

GASTROPAREZA

Masurile dietetice pot fi utile:

  • consumul de mese mici si dese;
  • scaderea grasimilor dietetice si a consumului de fibre.

Motilitatea gastrica poate fi imbunatatita de medicamente ce prezinta reactii adverse gastrointestinale:

  • opioide;
  • anticolinergice;
  • antidepresive triciclice;
  • agonisti de receptor GLP-1.

In caz de gastropareza severa, doar metoclopramid este aprobat.

Metoclopramid este un agent prokinetic cu beneficii slabe pentru gastropareza, avand in vedere atat eficienta slaba, dar si riscul de evenimente adverse serioase (semne extrapiramidale ca reactii acute distonice, parkinsonism indus medicamentos, acatizie si diskinezie tardiva), utilizarea lui peste 5 zile nu este recomandata.

Metoclopramid ar trebui utilizat numai in caz de gastropareza severa rezistenta la alte forme de tratament.

DISFUNCTIA ERECTILA

Pe langa tratamentul pentru hipogonadism (daca e cazul) tratamentul pentru disfunctia erectila poate include:

  • inhibitor 5-fosfodiesteraza;
  • prostaglandine intracorporeale sau intraureterale;
  • dispozitive vacum;
  • proteza peniana.

INGRIJIREA PICIORULUI DIABETIC

Evaluarea completa a piciorului trebuie facuta cel putin anual pentru a identifica factorii de risc pentru ulcere si amputatii.

Toti pacientii cu diabet ar trebui sa aiba picioarele inspectate la fiecare vizita.

Istoricul trebuie sa ia in calcul:

  • istoricul de ulceratii;
  • istoricul de amputatii;
  • istoricul de picior Charcot;
  • istoricul de angioplastie/chirurgie vasculara;
  • fumatul;
  • retinopatia;
  • boala renala.

Trebuie luate in calcul simptomele actuale de neuropatie:

  • durere;
  • arsura;
  • amorteli;

si boala vasculara:

  • oboseala picioarelor;
  • claudicatia.

Examinarea trebuie sa includa:

  • inspectia tegumentului;
  • estimarea deformarilor piciorului;

si teste neurologice:

  • testul cu monofilamentul de 10 g + inca cel putin un test: intepatura cu acul, temperatura, vibratia.

Teste vasculare ce includ pulsurile de la membrele inferioare si picioare.

Pacientii cu simptome de claudicatie/puls pedios absent sau scazut ar trebui sa beneficieze de testare IGB si alte investigatii vasculare.

O abordare multidisciplinara este recomandata pentru cei cu ulcere sau picioare cu risc (pacienti dializati, cei cu picior Charcot in antecedente, cu ulcere/amputatii in antecedente).

Utilizarea unor pantofi speciali este recomandata pentru toti pacientii cu diabet inclusiv cei cu neuropatie severa, deformari ale picioarelor, istoric de amputatii.

Riscul de ulcer/amputatie este crescut la persoanele ce prezinta urmatorii factori de risc:

  • control glicemic slab;
  • neuropatie periferica;
  • fumat;
  • deformari ale picioarelor;
  • calus/coane preulcerative;
  • boala arteriala periferica;
  • istoric de ulcere la nivelul piciorului;
  • amputatii;
  • probleme de vedere;
  • boala cronica de rinichi (mai ales daca se afla in programul de dializa).

EVALUARE PIERDERII SENZATIEI PROTECTIVE

Monofilamentul de 10 g reprezinta cel mai util test in diagnosticul evaluarii pierderii senzatiei protective.

In mod ideal testul monofilamentului trebuie sa fie insotit de cel putin inca un test (inteparea cu acul, perceptia temperaturii/a vibratiei).

Absenta senzatiei monofilamentului pune diagnosticul de pierdere a sensibilitatii protective.

Cel putin 2 teste normale (fara ca unul sa fie anormal) exclude pierderea sensibilitatii protective.

EVALUAREA BOLII ARTERIALE PERIFERICE

Trebuie sa includa:

  • istoric de scadere a vitezei de mers;
  • oboseala picioarelor;
  • claudicatie;
  • aprecierea pulsului la pedioasa.
  • IGB trebuie efectuat la pacientii cu simptome/semne de boala arteriala periferica.

EDUCATIA PACIENTULUI

Toti pacientii cu diabet si mai ales cei cu risc (istoric de ulcer/amputatii, deformari, pierderea sensibilitatii protective, boala arteriala periferica) si familiile lor trebuie sa primeasca educatie generala asupra factorilor de risc.

TRATAMENT

Persoanele cu neuropatie/dovezi de crestere a presiunii plantare (eritem, caldura, calusuri) trebuie sa poarte pantofi comozi, pantofi sport care protejeaza piciorul si redistribuie presiunea.

Persoanele cu deformari osoase pot avea nevoie de pantofi mai largi si mai adanci.

Persoanele cu deformari osoase/picior Charcot vor necesita pantofi produsi special prin mulaj.

Diagnosticul si tratamentul neuroartropatiei Charcot reprezinta cel mai bun mod de preventie a deformarilor care cresc riscul de amputatii si ulceratie.

Recomandarile generale legate de picior includ:

  • pantofi largi si patrati;
  • sireturi cu 3/4 gauri pe parti;
  • limba ingrosata;
  • materiale usoare de calitate;
  • suficienta marime pentru a permite prezenta unei pernute.

Majoritatea infectiilor picioarelor la diabetici sunt polimicrobiene cu bacterii aerobe gram +, stafilococi si streptococi.

Ranile fara dovada unei infectii de parti moi sau de oase nu necesita terapie cu antibiotice.

Antibioterapia empirica poate fi indreptata inspre coci gram pozitiv la multi pacienti cu infectii acute, insa cei cu risc de infectie cu organisme rezistente la antibiotic sau cu infectie cronica severa tratata in antecedente necesita antibiotice cu spectru larg.

Terapia cu oxigen hiperbaric la pacientii cu ulcere la nivelul picioarelor nu si-a dovedit complet eficienta.

Sursa: Ghidul American pentru Diabet 2018

Diabetul zaharat la varstnici – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI

Adultii varstnici cu diabet au rate mai mari de:

  • moarte prematura;
  • dizabilitati functionale;
  • pierdere musculara accelerata;
  • boli coexistente (hipertensiune arteriala, boala coronariana ischemica, accident vascular cerebral).

Adultii varstnici cu diabet au un risc mai mare decat ceilalti de a dezvolta cateva sindroame geriatrice comune:

  • polifarmacie;
  • tulburari cognitive;
  • incontinenta urinara;
  • cazaturi periculoase;
  • durere persistenta.

Atentie deosebita trebuie acordata complicatiilor ce se pot dezvolta pe o perioada scurta de timp si care pot modifica statusul functional:

  • tulburarile de vedere;
  • tulburarile la nivelul extremitatilor inferioare.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – FUNCTIA NEUROCOGNITIVA

Screening-ul pentru detectarea precoce a disfunctiei cognitive medii, a dementei, a depresiei trebuie sa se faca la prima vizita, apoi anual la toti diabeticii peste 65 de ani.

Persoanele cu diabet au incidente mai crescute de dementa de toate cauzele, boala Alzheimer si dementa vasculara.

Tulburarile cognitive impiedica medicul, dar si pacientul sa isi tina sub control boala, tocmai de aceea pentru acest tip de pacienti regimurile medicamentoase trebuie sa fie simplificate.

Un echilibru glicemic slab este asociat cu declinul functiei cognitive, iar durata mai mare a diabetului este asociata cu inrautatirea functiei cognitive.

Studiile ce au examinat efectele controlului glicemic si tensional intens la adultii varstnici nu au demonstrat o reducere a declinului functional al creierului.

Mini – Mental – State – Examination si Montreal – Cognitive – Assessment pot ajuta la identificarea pacientilor ce necesita evaluarea neuropsihologica.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia trebuie evitata la adultii varstnici cu diabet pentru a preveni riscul de declin cognitiv.

Adultii in varsta au un risc crescut de hipoglicemie.

Hipoglicemia severa a fost legata de un risc crescut de aparitie a dementei.

DIABETUL ZAHARAT LA VARSTNICI – TINTELE TRATAMENTULUI

Adultii in varsta care sunt sanatosi cu cateva boli cronice coexistente si functie cognitiva intacta ar trebui sa aiba tinte glicemice mai joase, sub 7,5%.

Adultii varstnici cu boli cronice coexistente multiple, tulburari cognitive, dependenta functionala ar trebui sa aiba tinte mai putin stricte ale HbA1c si anume <8-8,5%.

Tintele glicemice pentru unii adulti varstnici trebuie sa fie mai relaxate, insa hiperglicemia care duce la simptome sau riscul de complicatii acute hiperglicemice trebuie sa fie evitate la toti pacientii.

Screening-ul pentru complicatiile diabetului trebuie individualizate la adultii varstnici, atentie deosebita trebuie avuta asupra complicatiilor ce ar putea duce la impotenta functionala.

Tratamentul hipertensiunii arteriale catre tinte individualizate la adultii varstnici este comun.

Tratamentul altor factori de risc cardiovasculari trebuie individualizat la varstnici luand in considerare beneficiile.

Terapia de reducere a grasimilor si terapia cu aspirina trebuie administrata persoanelor cu o speranta de viata mai mare.

HbA1c reprezinta un biomarker standard pentru controlul glicemic la toti pacientii cu diabet, insa are multe limitari la pacientii la care exista boli ce influenteaza numarul de celule rosii.

Multe boli asociate cu un numar afectat de celule rosii ca:

  • hemodializa;
  • sangerare/transfuzie recenta;
  • terapie cu eritropoietina;

sunt comune la varstnici si pot creste/scadea fals HbA1c.

In aceste circumstante glucoza plasmatica/capilara trebuie utilizata in calculul tintelor.

TINTELE GLICEMICE, TENSIONALE SI DISLIPIDEMICE LA VARSTNICII CU DIABET

 1. VARSTNIC SANATOS

Varstnicul sanatos prezinta cateva boli cronice coexistente, functie cognitiva si functionala intacta, speranta de viata mai mare.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul sanatos sunt:

  • HbA1c<7,5%;
  • glicemia a jeun si preprandiala: 90-130 mg/dl;
  • glicemia la culcare: 90-150 mg/dl;
  • TA<140/90 mmHg;

Se pot utiliza statine.

2. VARSTNIC CU SANATATE COMPLEXA/INTERMEDIARA

In aceasta categorie intra varstnicul cu multiple boli cronice coexistente sau 2+ activitati zilnice afectate instrumental sau tulburari cognitive incipiente spre moderate.

Varstnicul cu sanatate complexa/intermediara prezinta:

  • speranta de viata intermediara;
  • povara medicamentoasa medie;
  • vulnerabilitate hipoglicemica.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul cu sanatate complexa/intermediara sunt:

  • HbA1c <8%;
  • glicemie a jeun/preprandiala 90-150 mg/dl;
  • glicemie la culcare 100-180 mg/dl;
  • TA<140/90 mmHg;

Se utilizeaza statine.

3. VARSTNIC CU STARE DE SANATATE PROASTA SI BOLI COMPLEXE

Varstnicul cu stare de sanatate proasta si boli complexe prezinta boala cronica in stadiul final sau tulburari cognitive moderate spre severe sau 2+ activitati zilnice afectate.

Varstnicul prezinta speranta de varsta limitata.

Tintele glicemice, dar si tensionale la varstnicul cu sanatate proasta si boli complexe sunt:

  • HbA1c <8,5% nu mai sus pentru ca ar expune pacientul la hiperglicemie ce da nastere glucozuriei, deshidratarii, sindromului hiperglicemic hiperosmolar, vindecare defectuoasa a ranilor;
  • glicemie a jeun/preprandiala 100-180 mg/dl;
  • glicemie la culcare 110-200 mg/dl;
  • TA<150/90 mmHg;

Statinele se pot lua in considerare mai mult ca preventie secundara decat primara.

4. PACIENTUL LA FINAL DE VIATA

Pentru pacientii care primesc ingrijiri paliative, principalul obiectiv il reprezinta evitarea complicatiilor si simptomelor aparute din cauza managementului glicemic.

Atunci cand apare insuficienta de organ, anumite medicamente vor fi titrate sau oprite.

Pentru pacientul pe moarte, majoritatea medicamentelor pentru diabet zaharat tip 2 vor fi oprite.

Nu exista un consens pentru managementul diabetului zaharat tip 1 in acest context.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La varstnici, cu risc crescut de hipoglicemie se prefera tratamentul cu medicamente cu risc scazut de hipoglicemie.

Supratratamentul la varstnici este comun si ar trebui evitat.

Simplificarea schemelor complexe de tratament este recomandata pentru a reduce riscul de hipoglicemie, daca se poate obtine tinta HbA1c individualizata.

Este foarte important sa se potriveasca complexitatea regimului de tratament cu abilitatea de auto ingrijire a varstnicului.

Tintele glicemice trebuie individualizate si ajustate periodic in functie de bolile cronice coexistente, functia cognitiva si statusul functional.

Controlul glicemic sever este asociat cu risc de hipoglicemie la varstnicii cu multiple afectiuni medicale.

In cazul varstnicilor cu insulino-terapie intr-un regim peste capacitatea lor de intelegere se va simplifica schema pentru a reduce riscul de hipoglicemie si stres legat de boala fara a inrautatii controlul glicemic.

1. METFORMIN

Metforminul este agent de prima linie la varstnicii cu diabet zaharat tip 2.

Se poate utiliza la toti pacientii cu RFG >/=30 ml/min/1,73mp.

Este contraindicat la pacientii cu insuficienta renala si trebuie utilizat cu grija la pacientii cu functie hepatica afectata sau cu insuficienta cardiaca congestiva din cauza riscului de acidoza lactica.

2. TIAZOLIDINDIONELE

Daca sunt utilizate trebuie utilizate cu grija la cei cu risc de insuficienta cardiaca congestiva, dar si la cei cu risc de cadere sau fracturi.

3. SECRETAGOGELE DE INSULINA

Sulfonilureicele si alte secretagoge de insulina sunt asociate cu hipoglicemie si trebuie utilizate cu grija.

Daca sunt utilizate sunt de preferat cele cu o perioada scazuta de actiune (glipizid).

Gliburidul are o durata mare de actiune si este contraindicat la varstnici.

4. TERAPIILE BAZATE PE INCRETINE

Inhibitorii orali DPP-4 au cateva efecte secundare si minima hipoglicemie, insa au costuri ridicate pentru varstnici.

Agentii bazati pe incretine nu cresc riscul de evenimente cardio-vasculare majore.

Agonistii de receptor GLP-1 sunt injectabili ceea ce inseamna ca necesita o buna abilitate fizica, motorie si cognitiva.

Analogii de receptor GLP-1 pot fi asociati cu greata, varsaturi si diaree.

Deasemenea scaderea in greutate cu ajutorul analogilor de receptori GLP-1 nu este recomandata la varstnici, mai ales la cei casectici.

5. INHIBITORII SGLT-2

Se administreaza oral.

Nu se cunosc efectele pe termen lung.

6. TERAPIA INSULINICA

Necesita abilitati vizuale, motorii si cognitive bune.

Dozele de insulina trebuie titrate pentru a atinge tintele glicemice individualizate si pentru a evita hipoglicemia.

O singura injectie de insulina bazala pe zi este asociata cu efecte secundare minime si poate reprezenta o solutie rezonabila la pacientii varstnici.

Multiple injectii zilnice de insulina sunt prea complexe pentru pacientii varstnici cu complicatii avansate ale diabetului, boli cronice ce ameninta prognosticul vietii sau statusul functional limitat.

TRATAMENTUL IN AZILE

 Se va lua in considerare educatia personalului din azile pentru a imbunatatii managementul diabetului la varstnici.

Azilele ar trebui sa isi dezvolte propriile politici si proceduri pentru preventia si managementul hipoglicemiei.

Pacientii varstnici institutionalizati pot consuma alimente in mod neregulat, pot fi subnutriti, anorexici sau pot avea probleme cu inghititul.

Dietele terapeutice pot duce la un consum scazut, scadere in greutate neintentionata si denutritie.

Dietele construite dupa cultura, preferintele si tintele pacientului ii pot creste calitatea vietii, satisfactia legata de masa si statusul nutritional.

Varstnicii institutionalizati sunt in mod special expusi la hipoglicemie.

Varstnicii din azile au un numar mult mai mare de complicatii clinice si comorbiditati care pot creste riscul de hipoglicemie:

  • functia renala si cognitiva afectata;
  • reglare hormonala si contrareglare hormonala intarziata;
  • hidratare suboptimala;
  • alimentare si apetit variabil;
  • polipragmazie;
  • absorbtie intestinala incetinita.

Conform studiilor insulina si agentii noninsulinici confera rezultate si rate de hipoglicemie similare.

STRATEGIILE DE ALERTA AZIL-MEDIC DIABETOLOG

Se suna imediat medicul diabetolog daca:

  • glicemia este 70 mg/dl sau sub 70 mg/dl (glicemia trebuie confirmata de laborator).

Se suna medicul diabetolog cat mai repede posibil daca:

  • glicemia este intre 70 si 100 mg/dl (tratamentul ar trebui ajustat);
  • glicemia este mai mare de 250 mg/dl pe parcursul a 24 de ore;
  • valorile de pe glucometru depasesc gradatia acestuia;
  • glicemia este mai mare de 300 mg/dl in doua zile consecutive;
  • pacientul este bolnav, varsa sau orice alta afectiune ce ii poate masca criza hiperglicemica si care poate duce la alimentare deficitara ce va necesita ajustarea tratamentului.

INGRIJIREA LA SFARSITUL VIETII

Atunci cand este necesara ingrijirea paliativa la adultii cu diabet, controlul strict al tensiunii arteriale poate sa nu fie necesar si intreruperea medicatiei poate fi necesara.

In mod similar intensitatea managementului lipidic poate fi relaxata si oprirea terapiei de scadere a lipidelor poate fi necesara.

Mai mult ca toate confortul, preventia simptomelor de stres si pastrarea calitatii vietii si a demnitatii reprezinta tintele primare pentru managementul diabetului la sfarsitul vietii.

Tintele glicemice trebuie sa urmareasca prevenirea hipo si hiperglicemiei.

Terapia farmacologica poate include agenti orali ca prima linie, urmati de un regim insulinic simplificat.

Daca este nevoie insulina bazala poate fi implementata acompaniata de agenti orali, fara insulina rapida.

Agentii care pot produce simptome gastro-intestinale ca: greata/scadere excesiva in greutate nu sunt recomandati.

CATEGORIILE DE PACIENTI SI MANAGEMENTUL ACESTORA

 1. PACIENTUL STABIL

Se continua tratamentul anterior cu grija evitarii hipoglicemiilor si cu managementul hiperglicemiilor.

Se monitorizeaza glicemia si se mentine nivelul sub pragul renal.

HbA1c are un rol foarte mic, nu necesita monitorizare.

2. PACIENTUL CU INSUFICIENTA DE ORGAN

Prevenirea hipoglicemiei este esentiala.

Deshidratarea trebuie prevenita si tratata.

La pacientii cu diabet zaharat tip 1 administrarea insulinica poate fi redusa pentru ca alimentarea orala scade, insulino-terapia nu trebuie oprita.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2, agentii care produc hipoglicemie trebuie titrati.

Telul principal este reducerea hipoglicemiei, permitand valorilor glicemice sa atinga valoare de sus a tintei.

3. PACIENTUL PE MOARTE

Pentru pacientii cu diabet zaharat tip 2, intreruperea tuturor medicamentelor reprezinta cea mai corecta abordare, mai ales daca acestia nu se alimenteaza.

La pacientii cu diabet zaharat tip 1 nu exista un consens, insa o cantitate mica de insulina bazala va mentine glicemia si va preveni complicatiile acute hiperglicemice.

Sursa: Ghidul American pentru Diabet 2018

content protection is powered by http://jaspreetchahal.org