" />

Categorie: Coltul specialistului

Alimentatia parenterala – complicatii

No Comments
Nutritia parenterala - indicatii

Alimentatia parenterala reprezinta alimentatia intravenoasa si este indicata in diferite situatii critice, prezentate intr-un articol precedente.

Va prezentam in cele ce urmeaza cateva din complicatiile intalnite in alimentatia parenterala.

A. COMPLICATII METABOLICE

a. Sindromul de realimentare

  • apare la cateva zile;
  • se caracterizeaza printr-o asociere de dezechilibre hidroelectrolitice si de vitamine;
  • prin introducerea substratului energetic in plasma, celulele depletizate de energie inmagazineaza in mod excesiv glucoza, potasiu, fosfor si alte substraturi necesare pentru producerea de ATP;
  • trecerea potasiului si a fosforului in compartimentul intracelular, cu hipopotasemie si hipofosfatemie consecutive, sunt principalele modificari biologice ale sindromului de realimentare;
  • pentru a se evita sindromul de realimentare:
    • se corecteaza deficitele de K, Mg, P inaintea initierii alimentatiei parenterale;
    • se limiteaza aportul glucidic initial la 150 g/zi;
    • se limiteaza aportul hidric la 1000-1500 ml/zi.

b. Hiperglicemia

  • factorii de risc:
    • DZ;
    • stresul metabolic;
    • unele medicamente;
    • obezitatea;
    • aportul excesiv de glucoza.
  • prevenirea se poate realiza prin:
    • administrarea unei cantitati atent supravegheate de glucoza, mai mica fata de rata maxima de oxidare a glucozei (5-7 mg/kg/minut);
    • administrarea unor cantitati mai mici de dextroza la pacientii cu risc (100-150 g/zi sau 2-3 mg/kg/minut);
    • dozarea frecventa a glicemiei si administrarea de insulina.

c. Alte complicatii metabolice

  • hipo/hipernatremia;
  • hipo/hiperpotasemia;
  • hipo/hipercalcemia;
  • hipo/hipermagnezemia;
  • hipo/hiperfosfatemia. 

B. COMPLICATII INFECTIOASE

  • complicatie majora a alimentatiei parenterale;
  • sursa de infectie este reprezentata in general de solutiile parenterale si de cateter;
  • solutiile pot fi suspectate cand se izoleaza acelasi germen din ele, ca si din sangele pacientului;
  • semnele si simptomele de infectie apar la scurt timp dupa initierea alimentatiei parenterale;
  • cateterul venos periferic asociaza conditii prielnice pentru multiplicarea bacteriilor;
  • solutiile hipertone cu aminoacizi si dextroza nu permit multiplicarea germenilor;
  • emulsiile lipidice sunt un mediu bun de cultura pentru germenii gram pozitivi si negativi, precum si pentru fungi, din acest motiv, infuzia emulsiilor lipidice trebuie sa fie efectuata complet in maxim 12 ore;
  • cei mai frecventi germeni implicati: S. aureus, S. epidermidis, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa;
  • febra trebuie mereu investigata la pacientii alimentati parenteral, daca aceasta persista mai mult de 24-48 de ore administrarea solutiilor prin cateter venos trebuie intrerupta.

C. COMPLICATII HEPATOBILIARE

  • pot aparea cresteri usoare ale transaminazelor si a fosfatazei alcaline la cateva zile pana la cateva saptamani de la initierea alimentatiei parenterale;
  • posibile cauze de colestaza ar fi: administrarea in exces a aminoacizilor si lipidelor;
  • steatoza hepatica apare mai frecvent la pacientii cu stare septica, la care carbohidratii sunt infuzati cu o rata mai mare de 5 mg/kg/minut.

D. COMPLICATII MECANICE

  • pneumotorax, hidrotorax, hemotorax, emfizem subcutanat;
  • leziuni ale plexului brahial;
  • leziuni de artera subclavie;
  • tromboflebita;
  • fistula arterio-venoasa;
  • leziuni ale ductului toracic;
  • hidromediastin;
  • embolii gazoase;
  • embolii cu fragmente de cateter;
  • plasarea incorecta a cateterului, perforatii ale cordului.

Nutritia parenterala – indicatii

No Comments
Nutritia parenterala - indicatii

Nutritia parenterala reprezinta alimentatia pe cale intravenoasa.

Nutritia parenterala este indicata in urmatoarele situatii:

  • pacientii in stare critica:
    • nutritia parenterala este indicata daca durata perioadei hipercatabolice este mai mare de 4-5 zile;
    • alimentatia enterala nu este posibila.
  • come prelungite;
  • interventii chirurgicale:
    • preoperator pe o perioada de 7 – 10 zile:
      • la pacienti cu malnutritie severa si de aproximativ 3 zile;
      • la pacienti cu malnutritie usoara sau moderata.
    • postoperator:
      • in interventii abdominale, pana la reluarea tranzitului intestinal, fiindca tractul gastrointestinal nu poate fi           utilizat.
  • boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica):
    • alimentatia parenterala poate fi utilizata pentru a mentine greutatea corporala sau in cazul unei interventii chirurgicale;
    • repausul alimentar oral si utilizarea alimentatiei parenterale faciliteaza remisia in 60 – 80% dintre cazurile de boala Crohn;
    • in rectocolita ulcero-hemoragica alimentatia parenterala nu influenteaza activitatea bolii.
  • malabsorbtie din cauza fistulelor enterocolice, enterovezicale sau enterocutanate;
  • sindrom de intestin scurt:
    • nutritia parenterala este necesara pe o perioada nedefinita la pacientii cu intestin functional restant mai mic de 60 cm.
  • pancreatita acuta:
    • in forme usoare, metoda obisnuita de suport nutritional este alimentatia dietetica enterala;
    • nutritia parenterala este indicata cand alimentatia enterala determina accentuarea durerilor abdominale,          varsaturi, cresterea valorilor amilazemiei, lipazemiei si a   cantitatii de lichid de aspiratie.
  • boli ale sistemului nervos central cu pierderea mecanismului de deglutitie si/sau cu risc crescut de aspiratie;
  • insuficienta renala:
    • se utilizeaza pentru a mentine aportul caloric;
  • insuficienta hepatica;
  • pacienti cu tumori maligne, la care se anticipeaza fenomene de toxicitate gastro-intestinala cauzate de chimioterapie;
  • pacienti cu tulburari de alimentatie (anorexie), malnutritie severa (greutate mai mica de 65% din greutatea ideala sau scadere ponderala mai mare de 30%) si intoleranta la alimentatia enterala;
  • arsuri severe, fracturi multiple complicate cu stari septice;
  • pacienti cu SIDA, la care au esuat alte metode de suport nutritional;
  • nou – nascuti cu fistula traheoesofagiana, gastroschizis (defect de inchidere al peretelui abdominal fetal, caracterizat prin hernierea viscerelor abdominale in afara cavitatii abdominale), omfalocel (malformatie congenitala ce presupune un defect de inchidere a peretelui abdominal in regiunea ombilicala), atrezie intestinala (nu comunica intestinul cu celelalte segmente);
  • copii cu deficit de crestere din cauza unei boli sistemice sau prin diaree cronica.

Metode de conservare a alimentelor

No Comments
Metode de conservare a alimentelor

METODE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR

Va prezentam in cele ce urmeaza cateva metode de conservare a alimentelor.

A. Procedee ancestrale:

  • sararea;
  • afumarea;
  • fierberea;
  • gatirea.

Deshidratarea:

  • apa este necesara pentru procesele biochimice si pentru dezvoltarea germenilor;
  • prin deshidratare se reduce cantitatea de apa si se prelungeste viata alimentului;
  • deshidratarea in cuptor (biscuiti, cereale) sau in curent de aer cald (fructe, legume) distruge cea mai mare parte din vitamine.

Conservarea:

  • protejeaza alimentele de actiunea oxidatica a mediului si de microorganismele aerobe;
  • conservarea se face in recipiente etanse, iar tratamentul termic distruge microorganismele si toxinele de Clostridium botulinum.

Pasteurizarea:

  • aplicarea unei temperaturi de 70 grade Celsius timp de 30 de secunde pana la 2 minute sau 63 de grade Celsius timp de 30 de minute, temperaturi inferioare celor pentru sterilizare si care permit distrugerea microorganismelor patogene si prelungesc conservabilitatea;
  • produsele pasteurizate pot fi pastrate in frigider la +4 gade Celsius intr-un ambalaj etans.

Sterilizarea UHT:

  • aplicarea unei temperaturi de 140 de grade Celsius pentru cateva secunde;
  • prin utilizarea vaporilor de apa, se distrug germenii, fara sa se modifice gustul sau valorile nutritionale;
  • produsele UHT pot fi pastrate la temperatura mediului ambiant timp de cateva luni, daca ambalajul nu a fost deteriorat.

Congelarea:

  • are loc rapid la -35 grade Celsius;
  • alimentele congelate pot rezista timp de pana la 1 an la -18 grade Celsius;
  • carnea de pui proaspat congelata ramane in siguranta pentru 12 luni, daca puiul este intreg sau 9 luni, daca este portionat;
  • decongelarea trebuie sa fie rapida, cand alimentele sunt destinate prepararii ulterioare la cald sau lent, daca se vor consuma crude;
  • calitatile nutritive ale fructelor si legumelor congelate rapid se mentin intacte.

Ionizarea si iradierea:

  • alimentele sunt supuse unor raze gamma sau x provenite de la o sursa radioactiva (Cobalt-60), insa nu exista contact direct intre alimente si sursa, iar acestea nu devin radioactive;
  • se pastreaza toate calitatile nutritive, dar necesita o instalatie industriala complexa;
  • unele bacterii si o parte din fungi nu pot fi distrusi prin iradiere;
  • iradiere este mutagena, astfel incat devine posibila formarea de microorganisme mutante, eventual mai rezistente.

Fazele trialurilor clinice

No Comments
Fazele trialurilor clinice

FAZELE TRIALURILOR CLINICE

FAZA I A TRIALURILOR CLINICE

  • faza I a trialurilor clinice reprezinta secventa initiala a studiilor asupra oamenilor, atunci cand este vorba despre un medicament nou sau despre orice tratament nou;
  • studiile de faza I au dimensiuni mici, pana la 30 de pacienti;
  • se efectueaza dupa ce eficacitatea si siguranta au fost testate pe animale;
  • se concentreaza asupra:
    • sigurantei noului produs;
    • stabilirii dozei ce poate fi administrata fara a produce efecte adverse serioase;
    • studierii metabolizarii medicamentului de catre organism.
  • trialurile se fac pe oameni sanatosi, dar si pe persoane cu boli incurabile, SIDA sau anumite tipuri de cancer.

FAZA II A TRIALURILOR CLINICE

  • dupa ce siguranta unui produs nou a fost testata, se poate trece la faza urmatoare;
  • medicamentele se administreaza unor grupuri mici de pacienti cu anumite afectiuni;
  • 70% din medicamentele noi si testate in faza I, trec in faza II a trilaurilor clinice;
  • numarul participantilor poate ajunge pana la 50;
  • scopul este:
    • stabilirea eficacitatii diferitelor doze;
    • stabilirea frecventei de administrare.

FAZA III A TRIALURILOR CLINICE

  • se testeaza eficienta noului medicament prin compararea lui cu altul cunoscut sau cu o interventie despre care se stie ca este eficienta;
  • cele mai multe trialuri de aceasta faza sunt randomizate si cateodata cuprind mii de pacienti, din spitale diferite si chiar din mai multe tari.

FAZA IV A TRIALURILOR CLINICE

  • studii de mari dimensiuni;
  • au ca scop:
    • monitorizarea efectelor adverse ale noului medicament dupa ce acesta a fost aprobat si lansat pe piata.
  • se mai numesc si studii de supraveghere post-marketing;
  • pentru eliminarea distorsiunilor, experimentul trebuie sa se faca prin metoda „simplu orb”, „dublu orb”, „triplu orb” sau „cvadruplu orb”;

In metoda „simplu orb” se lucreaza cu doua loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv unul placebo (cel care administreaza produsele stie care dintre ele este activ si care placebo, dar persoanele din cele doua loturi nu stiu acest lucru).

Pot aparea doua tipuri de erori:

  • atentia celui care administreaza produsele este mai mare fata de lotul test, fapt ce poate fi sesizat de persoanele din cele doua loturi si care poate determina neobservarea  anumitor aspecte aparute la lotul martor;
  • modul de redactare si de comunicare a rezultatelor obtinute este influentat de faptul ca persoana care administreaza produsele stie la ce efecte trebuie sa se astepte.

Din aceste motive se prefera experimentul „dublu orb”:

  • in metoda „dublu orb” nici experimentatorul, nici participantii loturilor nu stiu care dintre produse este cel activ si cel placebo;
  • experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar cu numere de serie diferite;
  • in momentul comunicarii rezultatelor, el indica si numarul de serie al produsului administrat;
  • numai conducatorul experimentului este in masura sa separe cazurile care au primit produsul activ, de cele carora li s-a administrat placebo.

In cazul studiului „triplu orb”, trei grupuri de indivizi implicati in trial nu cunosc interventia ce se aplica fiecarui pacient.

Aceste grupuri pot include participantii, investigatorii care administreaza interventia si pe cei care evalueaza rezultatele sau cei care analizeaza datele, daca la grupurile mentionate anterior se mai adauga unul, trialul devine „cvadruplu orb”.

Principalele tipuri de studii epidemiologice

No Comments
Principalele tipuri de studii epidemiologice

STUDII EPIDEMIOLOGICE

A. STUDII EPIDEMIOLOGICE OBSERVATIONALE

Investigatorul nu controleaza nici populatia si nici factorii la care este expusa.

Studiile observationale sunt:

  • studii descriptive;
  • studii analitice:
    • ecologice sau corelationale;
    • transversale;
    • tip caz-control;
    • de cohorta.

B. STUDII EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE

Testeaza efectele unor interventii asupra unui aspect al sanatatii/bolii.

Investigatorul controleaza atat populatia cat si factorii la care este expusa.

Studiile experimentale sunt:

  • trialuri controlate randomizate: faza I, II, III, IV (simplu/dublu/triplu/cvadruplu orb);
  • trialuri de teren;
  • trialuri comunitare.

Studii interventionale farmacologice in diabetul zaharat tip 2

No Comments
Studii interventionale farmacologice in diabetul zaharat tip 2

STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

A. STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE CU METFORMIN

Diabetes Prevention Program (DPP)

  • DPP a inclus pe langa optimizarea stilului de viata si un brat cu metformin (850 mg x 2/zi);
  • metformin a scazut cu 31% incidenta diabetului zaharat tip 2, comparativ cu placebo, avand eficienta maxima la subiectii cu IMC>35 kg/mp si la cei cu varsta pana in 45 de ani;
  • eficienta metforminului a fost atribuita in parte scaderii ponderale.

CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE)

  • studiu dublu orb randomizat, controlat placebo ce a urmarit pe o perioada de 3,9 ani, 207 pacienti cu scaderea tolerantei la glucoza;
  • pacientii au fost supusi combinatiei de rosiglitazona (2 mg) si metformin (500 mg) de doua ori pe zi, fie unui tratament placebo asociat cu optimizarea stilului de viata;
  • reducerea riscului relativ de aparitie a diabetului zaharat tip 2 a fost de 66%.

B. STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE CU ALFA-GLUCOZIDAZA

Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes (STOP-NIDDM)

  • studiu dublu orb, randomizat, controlat placebo;
  • a inclus 1419 subiecti cu scaderea tolerantei la glucoza urmariti pe o perioada de 3,3 ani care au primit acarboza (100 mg x 3/zi) sau placebo;
  • reducerea incidentei diabetului zaharat tip 2 a fost de 25% pentru cei ce au primit acarboza, comparativ cu placebo;
  • de mentionat ca o treime din grupul cu acarboza a intrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse gastro-intestinale.

C. STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE CU TIAZOLIDINDIONE

Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD)

  • studiu unicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo;
  • troglitazona a redus incidenta diabetului zaharat cu aproximativ 50% fata de grupul de control, dupa o durata medie de urmarire de 30 de luni;
  • studiul a fost intrerupt cand din cauza hepato-toxicitatii, troglitazona a fost scoasa de pe piata;
  • efectul protectiv s-a mentinut opt luni dupa ce tratamentul a fost intrerupt.

Diabetes Prevention Program (DPP)

  • intrerupt din acelasi motiv, a avut un brat cu troglitazona, in care s-a observat in primul an o scadere a incidentei diabetului zaharat tip 2 cu 75%.

Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone (DREAM)

  • studiu multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo;
  • a inclus 602 subiecti cu scaderea tolerantei la glucoza si care a fost conceput pentru a aprecia eficienta rosiglitazonei in reducerea incidentei diabetului zaharat tip 2 la adulti.

D. STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE CU GLINIDE

Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR)

  • a inclus 9306 subiecti cu scaderea tolerantei la glucoza si boala cardiovasculara sau factori de risc cardiovasculari care au primit nateglinida (30 mg pana la 60 mg x 3/zi) sau placebo, respectiv valsartan (80 mg pana la 160 mg x 3/zi) sau placebo, combinate cu un program de modificare a stilului de viata;
  • studiu dublu orb, randomizat, ce a urmarit daca nateglinida poate preveni aparitia diabetului zaharat tip 2 la acesti subiecti;
  • dupa o perioada medie de 5 ani, s-a ajuns la concluzia ca nateglinida nu a redus incidenta diabetului zaharat.

E. ALTE STUDII INTERVENTIONALE FARMACOLOGICE

Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS)

  • studiu randomizat, prospectiv, dublu orb;
  • a comparat scaderea ponderala la 3305 subiecti cu obezitate (din care 21% prezentau scaderea tolerantei la glucoza) obtinuta fie prin optimizarea stilului de viata si administrare de orlistat (120 mg x 3 zi), fie prin optimizarea stilului de viata si placebo;
  • dupa o durata medie de urmarire de patru ani, scaderea ponderala medie a fost de 4,1 kg in grupul cu placebo si de 6,9 kg in cel cu orlistat, grup la care reducerea riscului de aparitie a diabetului zaharat tip 2 a fost 37%;
  • la subiectii cu scaderea tolerantei la glucoza, incidenta diabetului zaharat tip 2 a fost redusa cu 45%;
  • principala problema a acestui studiu a fost rata mare de retragere din studiu a participantilor.

Alte studii interventionale farmacologice

  • date preliminare, provenite din studii care nu-si propusesera sa evalueze preventia diabetului zaharat, au sugerat ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ramipril, captopril, lisinopril) pot reduce riscul acestei boli;
  • studiul DREAM ce a urmarit utilizarea ramiprilului (15 mg/zi) timp de 3 ani, nu a scazut incidenta diabetului zaharat  tip 2 si nici nu a aratat un efect suplimentar la cei care au primit ramipril si rosiglitazona;
  • studiul NAVIGATOR investigheaza rezultatul blocarii sistemului renina-angiotensina cu sartani asupra incidentei diabetului zaharat tip 2;
  • un studiu de preventie a bolii coronariene, a sugerat ca statinele pot avea si un efect de reducere a incidentei diabetului zaharat tip 2, observatia nu a fost confirmata in alte studii.

Metaanaliza

No Comments
Metaanaliza

Metaanaliza combina rezultatele (uneori variate, contradictorii) ale unei sume de studii clinice referitoare la acelasi subiect, pentru ca in urma analizei lor sa obtina concluzii definitive.

SCOPUL

Scopul metaanalizei este cresterea puterii statistice prin adunarea rezultatelor unor trialuri controlate, randomizate de dimensiuni mici – care singure nu au suficiente cazuri pentru a avea o semnificatie statistica.

PASII DE URMAT

  • definirea problemei;
  • stabilirea criteriilor pentru includere unor studii in metaanaliza;
  • identificarea studiilor;
  • clasificarea si codificarea fiecarui studiu in functii de caracterele relvate de metaanaliza;
  • adunarea rezultatelor acestor studii;
  • asocierea rezultatelor adunate cu caracteristicile metaanalizei;
  • analiza statistica;
  • raportarea rezultatelor metaanalizei.

LIMITARILE METANALIZEI

  • eroarea de publicatie: „Publication bias”:
    • tendinta autorilor si editorilor de a publica studii ce prezinta rezultate favorabile.
  • selection bias:
    • unii autori au tendinta de a selecta studii ce confirma propriul lor punct de vedere sustinandu-si astfel ideile          personale.

Principii folosite in evaluarea datelor studiului

No Comments
Diagnosticul de laborator in diabetul zaharat

PRINCIPII FOLOSITE IN EVALUAREA DATELOR STUDIULUI

Eficacitatea

Semnifica efectul real al tratamentului sau al interventiei in conditii ideale. Este unul din principiile folosite in evaluarea datelor studiului.

Eficienta

Descrie efectul real al tratamentului sau al interventiei in conditii clinice sau in practica de rutina.

Increderea (Siguranta)

Reproductibilitatea rezultatelor unui test.

Validitatea

Arata in ce masura un test masoara ceea ce trebuie sa masoare si reprezinta inca un principiu folosit in evaluarea datelor studiului.

Cauzalitate

Semnifica efectul direct. Stabilirea ei necesita criterii cum sunt:

  • plauzibilitatea (admisibilitatea) biologica;
  • reproductibilitatea;
  • consistenta;
  • asociatia temporala;
  • rareori pot fi definite cauza si efectul dupa un singur studiu.

Eroarea sistematica (bias)

  • eroare facuta in mod sistematic si neintentionat;
  • in studiile referitoare la efectele ingrijirilor de sanatate, bias-ul poate sa apara in urma unor diferente sistematice intre grupurile care se compara (selection bias) in legatura cu:
    • ingrijirea ce este furnizata sau cu expunerea la alti factori decat cei interesati (performance bias);
    • retragerea sau excluderea din studiu a unor persoane care au facut parte din studiu (attrition bias);
    • evaluarea rezultatelor (detection bias);
    • mai exista si un bias legat de publicare (publication bias), rezultat din faptul ca studiile cu rezultate pozitive au o probabilitate mai mare de a fi publicate.

Clasificarea si diagnosticul diabetului – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

CLASIFICAREA SI DIAGNOSTICUL DIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

A. CLASIFICAREA DIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

DIABET ZAHARAT TIP 1

  • este diabetul zaharat datorat unei distructii autoimune ce duce de obicei la deficit insulinic absolut.

DIABET ZAHARAT TIP 2

  • este diabetul zaharat datorat unei pierderi progresive a secretiei beta-celuare pe fondul insulino-rezistentei.

DIABETUL GESTATIONAL

  • este diabetul zaharat diagnosticat in al doilea sau al treilea trimestru de sarcina care nu s-a datorat in mod evident diabetului inainte de gestatie.

TIPURI SPECIFICE DE DIABET DATORATE ALTOR CAUZE

a. SINDROAME DIABETICE MONOGENICE

  • diabetul neonatal;
  • MODY.

b. BOLI ALE PANCREASULUI EXOCRIN

  • fibroza chistica;
  • pancreatita.

c. DIABET INDUS CHIMIC/MEDICAMENTOS

  • utilizarea de glucocorticoizi;
  • tratamentul HIV/AIDS;
  • dupa transplantul de organ.

Diabetul zaharat tip 1 si 2 sunt boli heterogene. Unii indivizi nu pot fi clasificati in mod clar ca diabet zaharat tip 1 sau 2 la momentul diagnosticului.

Copiii cu diabet zaharat tip 1 se prezinta in mod tipic cu simptomele obisnuite poliurie/polidipsie si aproximativ o treime se prezinta cu cetoacidoza diabetica.

Debutul diabetului zaharat tip 1 poate fi mai variabil la adulti si este posibil ca acestia sa nu prezinte simptomele observate la copii.

Ocazional pacientii cu diabet zaharat tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoza diabetica, mai ales daca fac parte din minoritatile etnice.

Diagnosticul corect intre diabetul zaharat tip1 sau diabet zaharat tip 2 devine mai evident in timp.

Atat in diabetul zaharat tip 1, cat si in diabetul zaharat tip 2 factorii genetici si de mediu diferiti pot duce la pierderea progresiva a masei de celule beta si a functiei acestora care se manifesta clinic ca hiperglicemie.

Odata aparuta hiperglicemia, pacientii cu toate formele de diabet zaharat prezinta riscul de a dezvolta aceleasi complicatii cronice, cu toate ca ratele de progresie pot fi diferite.

Patofiziologia in diabetul zaharat tip 1 este mai cunoscuta decat in diabetul zaharat tip 2.

Se cunoaste ca prezenta persistenta a doi/mai multi autoanticorpi reprezinta aproape sigur un predictor de hiperglicemie si diabet.

Rata de progresie este dependenta de varsta la prima determinare a anticorpilor, numarul de autoanticorpi, specificitatea anticorpilor si titrul de anticorpi.

Glicemia si HbA1c cresc cu mult inainte de diagnosticul clinic al diabetului – diagnosticul este posibil cu mult inaintea cetoacidozei diabetice.

STADIILE DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

STADIUL 1

  • caracteristici:
    • autoimunitate;
    • normoglicemie;
    • presimptomatic.
  • criterii de diagnostic:
    • multiplii autoanticorpi;
    • fara glicemie alterata.

STADIUL 2

  • caracteristici:
    • autoimunitate;
    • disglicemie;
    • presimptomatic.
  • criterii de diagnostic:
    • multiplii autoanticorpi;
    • disglicemie IFG/IGT;
    • glicemie 100-125 mg/dl;
    • 2 h PG 140 – 199 mg/dl;
    • HbA1c 5,7 – 6,4% sau crestere de 10% a HbA1c.

STADIUL 3

  • caracteristici:
    • hiperglicemie nou-detectata;
    • simptomatic.
  • criterii de diagnostic:
    • simptome clinice;
    • diabet prin criterii standard.

Modul de distructie beta-celulara, dar si de disfunctie este mai putin clar in diabetul zaharat tip 2, insa secretia deficitara de insulina a celulelor beta, frecventa in prezenta rezistentei la insulina pare sa fie principalul factor declansator.

Diabetul zaharat tip 2 este in principal asociat cu deficit insulino-secretor legat de inflamatie si stres metabolic pe langa alti contribuitori, inclusiv factorii genetici.

b. TESTELE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABET DUPA GHIDUL ADA 2018

Diabetul poate fi diagnosticat prin:

  • in cadrul unui TTGO cu 75 g glucoza:
    • glicemia a jeun;
    • glicemia la 2 ore;
  • HbA1c.

In general glicemia a jeun, glicemia la 2 ore (in cadrul TTGO) si HbA1c sunt la fel de precise pentru diagnostic.

HbA1c

Pentru a evita diagnosticul gresit sau scapat, HbA1c trebuie realizata printr-o metoda standardizata.

Discordanta marcata intre HbA1c si glucoza plasmatica poate ridica suspiciuni asupra interferentelor  HbA1c (hemoglobinopatii), in cazul acesta se va utiliza o alta metoda de diagnostic.

In caz de afectiuni ale eritrocitelor:

  • sarcina (trimestru 2/3);
  • hemodializa;
  • pierdere recenta de sange;
  • transfuzii;
  • terapie cu eritropoietina;

doar glicemia va fi utilizata pentru diagnostic.

HbA1c are cateva avantaje in comparatie cu glicemia a jeun si TTGO:

  • este mai convenabila (nu este nevoie de post);
  • stabilitate preanalitica mai mare;
  • mai putina variabilitate zilnica legata de stres sau boala.

Atunci cand se utilizeaza HbA1c pentru diagnostic trebuie sa se ia in calcul alti factori care pot avea impact asupra glicarii hemoglobinei independent de glicemie: varsta, rasa/etnie si anemia/hemoglobinopatiile.

VARSTA

Este neclar daca HbA1c trebuie utilizata in diagnosticul DZ la copii sau daca valorile anormale sunt aceleasi.

RASA/ETNIA/HEMOGLOBINOPATIILE

Afro-americanii heterozigoti au HbA1c mai mica cu 0,3% decat cei fara aceasta varianta. Chiar si in absenta hemoglobinopatiilor, HbA1c poate varia cu rasa/etnia:

  • afro-americanii pot avea HbA1c mai mare decat albii non-hispanici.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

Daca nu exista un diagnostic clinic cert (pacient cu criza hiperglicemica sau cu simptome clasice de hiperglicemie si glicemie in orice moment de 200 mg/dl) o a doua testare este necesara pentru confirmarea diagnosticului.

Se recomanda ca acelasi test/un test diferit sa fie repetat utilizand o noua mostra de sange.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT DUPA GHIDUL ADA 2018

  • GLICEMIE A JEUN >/= 126 mg/dl (dupa un post alimentar de 8 ore)

SAU

  • GLICEMIE LA 2 ORE POST-PRANDIAL >/= 200 mg/dl IN TIMPUL TTGO (testul trebuie realizat utilizand glucoza 75 g dizolvata in apa)

 SAU

  •  HbA1c >/= 6,5% (se va utiliza o metoda standardizata)

SAU

  • La un pacient cu simptome de hiperglicemie sau criza hiperglicemica si valoare glicemica >/= 200 mg/dl.

CATEGORIILE DE RISC CRESCUT DE DIABET/PREDIABET DUPA GHIDUL ADA 2018

Screening-ul pentru prediabet si risc de diabet trebuie luat in considerare la adultii simptomatici.

Testarea pentru prediabet si risc de diabet la persoanele asimptomatice trebuie luata in considerare la adultii de orice varsta care sunt supraponderali/obezi (IMC>/= 25 kg/mp sau >/= 23 kg/mp la asiaticii americani) si care prezinta 1 sau mai multi factori aditionali pentru diabet.

Pentru toti oamenii testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani.

Daca testele sunt normale ele se vor repeta la minim 3 ani.

Pentru testarea prediabetului glicemia a jeun, glicemia la 2 h in cadrul TTGO si HbA1c sunt la fel de potrivite.

La persoanele cu prediabet identificarea si tratarea altor factori de risc cardio-vasculari este necesara.

Testarea pentru prediabet trebuie luata in considerare la copiii si adolescentii care sunt supraponderali sau obezi si care au factori de risc pentru diabet.

Prediabetul este termenul folosit pentru persoanele ale caror valori glicemice nu ating criteriile de diabet, dar sunt prea ridicate pentru a fi normale.

Prediabetul nu trebuie vazut ca o entitate clinica de sine statatoare, ci ca un risc crescut de diabet si boala cardiovasculara.

Prediabetul este asociat cu:

  • obezitatea (in special abdominala/viscerala);
  • dislipidemia (cu trigliceride crescute/HDL-colesterol scazut si hipertensiune arteriala).

DIAGNOSTICUL PREDIABETULUI DUPA GHIDUL ADA 2018

  • FPG: 100 – 125 mg/dl

SAU

  • Glicemie la 2 ore dupa ingestia a 75 g glucoza in cadrul TTGO: 140-199 mg/dl;

SAU

  • HbA1c 5,7-6,4%.

CRITERIILE DE TESTARE PENTRU DIABET SAU PREDIABET LA ADULTII ASIMPTOMATICI DUPA GHIDUL ADA 2018

Testarea trebuie luata in considerare la adultii supraponderali sau obezi care au unul sau mai multi din urmatorii factori de risc:

  • ruda de gradul I cu diabet;
  • rasa/etnie cu risc crescut (afro-americani, latini, nativi-americani, americani-asiatici, insulari din Pacific);
  • istoric de boala cardiovasculara;
  • hipertensiune arteriala (>/= 140/90 mmHg sau in tratament pentru hipertensiune arteriala);
  • HDL-colesterol <35 mg/dl si trigliceride>250 mg/dl;
  • femei cu sindromul ovarelor polichistice;
  • inactivitatea fizica;
  • alte afectiuni asociate cu insulino-rezistenta (obezitate severa, acanthosis nigricans).

Pacientii cu prediabet HbA1c>/=5,7% trebuie testati anual.

Femeile care sunt diagnosticate cu diabet gestational trebuie sa fie testate intreaga viata la interval de cel putin 3 luni.

Pentru toti ceilalti pacienti testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani.

Daca rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetata la interval de 3 ani sau mai devreme in functie de rezultatele testarii initiale, dar si de factorii de risc.

A. DIABETUL ZAHARAT TIP 1

  • glicemia trebuie utilizata in detrimentul HbA1c pentru diagnosticul DZ tip 1 recent la persoanele cu hiperglicemie;
  • screening-ul pentru diabet zaharat tip 1 cu panelul de autoanticorpi este recomandat doar in studii;
  • persistenta a doi sau mai multi autoanticorpi prezice diabetul clinic.

DIAGNOSTIC

  • la pacientii cu simptome clasice determinarea glicemiei este suficienta pentru diagnosticul diabetului.

a. DIABET AUTOIMUN

  • 5-10% din diabetici;
  • se datoreaza distructiei autoimune a celulelor beta-pancreatice;
  • marker-ii autoimuni includ:
    • autoanticorpi insulari;
    • autoanticorpi GAD (GAD65);
    • autoanticorpi insulinici;
    • autoanticorpi tirozin-fosfataza IA-2 si IA-2beta;
    • ZnT8.
  • diabetul zaharat tip 1 este definit de prezenta a unu sau mai multi marker-i autoimuni;
  • boala are puternice asocieri HLA cu genele DQA si DQB;
  • aceste alele HLA-DR/DQ pot fi fie predispozante, fie protective;
  • rata de distructie beta-celulara este destul de variabila:
    • rapida la unii indivizi (in principal bebelusii si copiii);
    • lenta la altii (adulti).
  • copiii si adolescentii se pot prezent cu cetoacidoza diabetica ca prim simptom;
  • altii prezinta o trecere brusca catre hiperglicemie severa si/sau cetoacidoza diabetica in urma unei infectii sau stari de stres;
  • adultii pot pastra functia beta-celulara suficienti ani pentru a preveni cetoacidoza diabetica;
  • diabetul zaharat imuno-mediat apare frecvent in copilarie, dar poate aparea la orice varsta, chiar si in decada 8-9;
  • distructia autoimuna a celulelor beta are multiple predispozitii genetice si este deasemenea legata de factorii de mediu care inca nu sunt bine cunoscuti;
  • cu toate ca nu sunt obezi, atunci cand prezinta obezitate diagnosticul nu trebuie exclus;
  • pacientii cu diabet zaharat tip 1 sunt deasemenea predispusi la alte boli:
    • tiroidita Hashimoto;
    • boala Graves;
    • boala Addison;
    • boala Celiaca;
    • vitiligo;
    • hepatita autoimuna;
    • miastenia gravis.

b. DIABETUL ZAHARAT IDIOPATIC

  • unele forme de diabet zaharat tip 1 nu au etiologie cunoscuta;
  • acesti pacienti au insulino-penie permanenta si sunt predispusi la cetoacidoza diabetica, dar nu prezinta semne de autoimunitate beta-celulara;
  • desi putini diabetici tip 1 cad in aceasta categorie, cei care prezinta o astfel de forma au origini africane/asiatice;
  • pacientii cu aceasta forma de diabet sufera de cetoacidoza diabetica episodic si prezinta grade diferite de deficienta insulinica intre episoade;
  • aceasta forma de diabet este puternic mostenita si nu este asocaita cu HLA;
  • necesitatea absoluta de tratament insulinic poate fi intermitenta;
  • pentru screening se recomanda testarea autoanticorpilor la rudele de gradul I ale unui pacient cu diabet zaharat tip 1. Persoanele pozitive trebuie educate si instruite asupra simptomelor de diabet si cetoacidoza diabetica.

B. DIABET ZAHARAT TIP 2

  • screening-ul pentru diabet zaharat tip 2 luat in considerare la adultii asimptomatici;
  • testarea pentru diabet zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice trebuie luata in considerare la adultii de orice varsta care sunt supraponderali sau obezi si care au unu sau mai multi factori de risc pentru diabet;
  • pentru toti oamenii testarea trebuie sa inceapa la 45 de ani;
  • daca testele sunt normale vor fi repetate la interval de 3 ani;
  • pentru diagnosticul sau testarea diabetului zaharat tip 2 glicemia a jeun, glicemia la 2 ore dupa ingestia a 75 g glucoza, HbA1c sunt la fel de exacte;
  • la pacientii cu diabet zaharat se identifica si se trateaza alti factori de risc cardio-vasculari;
  • testarea pentru diabet zaharat tip 2 trebuie facuta pentru copiii si adolescentii care sunt supraponderali sau obezi si care au factori de risc aditionali pentru diabet.

DESCRIERE

  • diabetul zaharat tip 2 reprezinta 90-94% din cazurile de diabet;
  • pacientii sunt persoane care au deficit insulinic relativ (mai degraba decat absolut) si rezistenta periferica la insulina;
  • initial, adesea si pe parcursul vietii acestia pot sa nu necesite insulina pentru a supravietui;
  • autodistructia beta-celulara nu are loc;
  • majoritatea, dar nu toti pacientii cu diabet sunt supraponderali sau obezi;
  • excesul de greutate in sine produce un anumit grad de insulino-rezistenta;
  • pacientii care nu sunt supraponderali sau obezi conform criteriilor, pot avea un procent crescut de grasime distribuit predominant in regiunea abdominala;
  • cetoacidoza diabetica apare rar in diabetul zaharat tip 2, atunci cand apare este legata de stres legat de alte boli ca infectiile sau odata cu utilizarea anumitor medicamente (corticosteroizi, antipsihotice atipice, inhibitori SGLT2);
  • diabetul zaharat tip 2 ramane nediagnosticat ani la rand deoarece hiperglicemia apare gradual si nu este suficient de severa pentru ca pacientul sa observe simptomele clasice de diabet;
  • chiar si nediagnosticati, pacientii prezinta risc crescut de a dezvolta complicatii micro si macrovasculare;
  • pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot avea niveluri normale sau crescute de insulina, insa avand in vedere valorile glicemice crescute, nivelurile de insulina ar fi trebuit sa fie mai mari daca functia beta-celulara ar fi fost normala;
  • secretia insulinica este deficitara la acesti pacienti si insuficienta pentru a compensa insulino-rezistenta;
  • insulino-rezistenta se poate imbunatatii cu scaderea in greutate si cu tratamentul antihiperglicemic, insa nu va reveni niciodata la normal;
  • riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 creste cu varsta, obezitatea si lipsa de activitate fizica;
  • apare mai frecvent la femeile cu diabet gestational, cu hipertensiune arteriala/dislipidemie si la anumite grupuri etnice (afro-americani, indieni american, hispanic/latin si asiatic-american);
  • se asociaza frecvent cu predispozitie genetica puternica sau istoric familial la rudele de gradul I;
  • la adultii fara factori de risc traditionali pentru diabetul zaharat tip 2 si/sau varsta mica, se ia in considerare testarea anticorpilor pentru a exclude diagnosticul de diabet zaharat tip 1.

SCREENING-UL BAZAT PE RISC PENTRU DZ TIP 2 SAU PREDIABET LA COPIII SI ADOLESCENTII ASIMPTOMATICI DUPA GHIDUL ADA 2018

Criterii:

  • suprapondere;
  • plus unul sau mai multi factori de risc aditionali bazati pe asocierea puternica cu diabetul (A-B):
    • istoric matern de diabet sau diabet gestational pe parcursul gestatiei copilului;
    • istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul 1 si 2;
    • rasa/etnie (nativ-american, african-american, latin, asiatic american, insular pacific);
    • semne de insulino-rezistenta sau afectiuni asociate cu insulino-rezistenta:
      • acanthosis nigricans;
      • hipertensiune arteriala;
      • dislipidemie;
      • sindromul ovarelor polichistice;
      • mic pentru varsta gestationala.
  • HbA1c nu este recomandata pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la copii si adolescenti.

C. DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

  • se face testarea pentru diabet zaharat nediagnosticat la prima vizita prenatala la femeile cu factori de risc;
  • se face testarea pentru diabet gestational intre saptamanile 24-28 de gestatie la femeile care nu se cunosteau anterior cu diabet zaharat;
  • se testeaza femeile cu diabet gestational pentru diabet persistent la 4-12 saptamani postpartum utilizand TTGO si criteriile pentru femeile neinsarcinate;
  • femeile cu istoric de diabet gestational trebuie sa beneficieze de screening pe parcursul intregii vieti pentru diabet zaharat sau prediabet cel putin la 3 ani;
  • femeile cu istoric de diabet gestational gasite cu prediabet ar trebui sa primeasca terapie medical-nutritionala sau metformin pentru a preveni diabetul;
  • femeile diagnosticate cu diabet zaharat conform standardelor in primul trimestru ar trebui clasificate ca avand diabet zaharat preexistent pregestational (diabet gestational 2 sau foarte rar diabet zaharat 1 sau diabet monogenic);
  • diabetul gestational este diabetul care este diagnosticat in al doilea/treilea trimestru de sarcina care nu este diabet zaharat tip 1 sau 2 preexistent.

DIAGNOSTIC SI SCREENING PENTRU DIABET GESTATIONAL DUPA GHIDUL ADA 2018

Diabetul gestational prezinta riscuri atat pentru mama, cat si pentru fat.

STRATEGIA UN PAS

  • se realizeaza TTGO cu 75 glucoza;
  • se masoara glicemia:
    • a jeun;
    • la o ora;
    • la 2 ore.
  • testarea se face in saptamanile 24-28 de sarcina la femeile nediagnosticate anterior cu diabet zaharat;
  • TTGO trebuie realizat dimineata dupa un post nocturn de cel putin 8 ore;
  • diagnosticul de diabet gestational se pune atunci cand oricare dintre valorile de mai jos sunt atinse sau depasite:
    • a jeun: 92 mg/dl;
    • la o ora: 180 mg/dl;
    • la 2 ore: 153 mg/dl.

STRATEGIA IN DOI PASI

PASUL UNU

Se face testul TTGO cu 50 g glucoza pe mancate si se masoara glicemia la o ora in saptamanile 24-28 de gestatie la femeile care nu au fost diagnosticate anterior cu diabet zaharat.

Daca glicemia la o ora este >/= 130 mg/dl, 135 mg/dl sau 140 mg/dl se trece la TTGO cu 100 g glucoza.

PASUL DOI

Testul TTGO cu 100 g glucoza trebuie facut a jeun.

Diagnosticul de diabet gestational se pune daca cel putin 2 din urmatoarele valori glicemice sunt atinse sau depasite:

  • a jeun: 95 mg/dl sau 105 mg/dl;
  • la o ora: 180 mg/dl sau 190 mg/dl;
  • la 2 ore: 153 mg/dl sau 165 mg/dl;
  • la 3 ore: 140 mg/dl sau 145 mg/dl.

D. SINDROAMELE DIABETICE MONOGENICE DUPA GHIDUL ADA 2018

  • toti copiii diagnosticati cu diabet zaharat in primele 6 luni de viata trebuie sa fie testati imediat genetic pentru diabet neonatal;
  • copiii si adultii diagnosticati la inceputul vietii adulte, care au diabet necaracteristic pentru tipul 1 sau 2 si care apare in generatii succesive (sugerand o transmitere autozomal dominanta) ar trebui testati genetic pentru maturity-onset-diabetes of the young;
  • in ambele circumstante, consultarea unui centru specializat in genetica este recomandata pentru a intelege semnificatia acestor mutatii si care este cea mai buna abordare pentru evaluare viitoare, tratament si consiliere genetica;
  • defectele monogenice care produc disfunctia beta-celulara (diabetul neonatal si MODY) si reprezinta 5% din cazurile de diabet.

DIABETUL NEONATAL

  • apare pana in 6 luni de viata cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 apare dupa 6 luni de viata;
  • poate fi tranzitor sau permanent;
  • majoritatea raspund bine la sulfonilureice, nu la insulina, cu insulina este tratat diabetul neonatal cu mutatie pe gena de insulina.

DIABETUL TANARULUI DEBUTAT LA MATURITATE (MODY)

  • hiperglicemie la o varsta mica, cel mai frecvent inainte de 25 de ani;
  • caracterizat prin insulino-secretie deficitara cu efecte minime/nule asupra actiunii insulinei (in absenta obezitatii co-existente;
  • se mosteneste autozomal dominant cu anomali la nivelul a cel putin 13 gene pe cromozomi diferiti;
  • cele mai comune forme sunt:
    • GCK-MODY (MODY 2);
    • HNF1A-MODY (MODY 3);
    • HNF4A-MODY (MODY 1).

GCK-MODY=MODY 2

  • hiperglicemie a jeun moderata, stabila;
  • nu necesita antihiperglicemiante, poate doar pe timpul sarcinii.

HNF4A-MODY=MODY 1

  • defect al insulino-secretiei progresiv;
  • apare in adolescenta/la inceputul vietii adulte;
  • poate avea greutate mare la nastere si hipoglicemie neonatala trecatoare;
  • sensibil la sulfonilureice.

HNF1A-MODY=MODY 3

  • defect al insulino-secretiei progresiv;
  • apare in adolescenta/la inceputul vietii adulte;
  • prag renal scazut pentru glucozurie;
  • crestere a glicemiei 2 ore post-prandial in cadrul TTGO;
  • sensibili la sulfonilureice.

HNF1B-MODY=MODY 5

  • boala renala congenitala (chiste renale);
  • anomalii genitourinare;
  • RCAD=renal cysts and diabetes syndrome;
  • atrofia pancreasului;
  • hiperuricemie;
  • guta.

IPF-1 MODY=MODY 4 / NEURO-D1 MODY=MODY 6

Diagnosticul de MODY trebuie luat in considerare la pacientii care au o forma atipica de diabet si multi membrii din familie cu diabet zaharat.

Prezenta autoanticorpilor pentru diabet zaharat tip 1 exclude diagnosticul de MODY, cu toate ca prezenta autoanticorpilor la pacientii cu MODY a fost observata.

Diagnosticul de diabet monogenic trebuie luat in considerare la copiii si adultii diagnosticati cu diabet zaharat la inceputul vietii adulte si:

  • in primele 6 luni de viata;
  • fara caracteristici tipice de tip 1 sau 2 (autoanticorpi negativi, fara obezitate, fara alte elemente metabolice, cu    istoric familial puternic de diabet zaharat);
  • Hiperglicemie a jeun stabila, moderata (100-150 mg/dl), HbA1c stabila intre 5,6 si 7,6%.

E. DIABETUL ZAHARAT LEGAT DE FIBROZA CHISTICA

  • screening-ul anual pentru fibroza chistica ce determina diabet zaharat cu TTGO trebuie sa inceapa pana la varsta de 10 ani la toti pacientii cu fibroza chistica ce nu au fost diagnosticati anterior cu diabet zaharat prin fibroza chistica;
  • HbA1c nu este recomandata ca metoda de screening pentru diabetul zaharat legat de fibroza chistica;
  • pacientii cu fibroza chistica diagnosticati cu diabet zaharat trebuie tratati cu insulina pentru a atinge tintele glicemice;
  • dupa 5 ani de la diagnosticul diabetului zaharat prin fibroza chistica se recomanda monitorizare anuala a complicatiilor diabetului;
  • diabetul zaharat reprezinta principala cauza de deces la pacientii cu fibroza chistica;
  • diabetul zaharat la acesti pacienti este asociat fata de diabetul zaharat tip 1 sau 2 cu:
    • status nutritional mai rau;
    • boala inflamatorie pulmonara mai severa;
    • mortalitate mai mare.
  • defectul major in acest caz il reprezinta insuficienta insulinica;
  • monitorizarea glicemica permanenta sau indicele HOMA pentru functia beta-celulara pot fi mai sensibile decat TTGO in detectarea riscului de progresie catre diabetul zaharat din cauza fibrozei chistice (insa aceste teste nu sunt recomandate pentru screening).

F. DIABETUL ZAHARAT POST-TRANSPLANT

  • pacientii trebuie testati pentru hiperglicemie dupa transplant;
  • diagnosticul de diabet zaharat post-transplant este cel mai corect odata ce pacientul este stabil in tratament imunosupresor si in absenta unei infectii acute;
  • TTGO reprezinta testul preferat pentru diagnosticul diabetului zaharat post-transplant;
  • regimurile imunosupresoare ce au aratat cele mai bune rezultate pentru pacientii cu transplant trebuie folosite indiferent de riscul de diabet zaharat post-transplant;
  • hiperglicemia este foarte comuna in perioada imediat dupa transplant, in majoritatea cazurilor hiperglicemia dispare pana la externare;
  • cu toate ca terapia imunosupresoare reprezinta factorul major al aparitiei diabetului zaharat, riscul de respingere a transplantului versus riscul de diabet este in favoarea terapiei imunosupresoare;
  • insulino-terapia este agentul de electie pentru managementul hiperglicemiei in spital, dupa externare pacientii cu diabet zaharat preexistent se pot intoarce la regimul anterior cu care au obtinut euglicemie, cei cu un control slab trebuie sa isi continuie insulino-terapia si sa isi monitorizeze frecvent glicemia;
  • nu s-a stabilit inca ce agenti pot fi folositi in diabetul zaharat post-transplant;
  • alegerea se face in functie de efectele secundare ale medicatiei si posibilele interactiuni cu regimul imunosupresor al pacientului;
  • ajustarea dozei poate fi necesara din cauza scaderii RFG, o complicatie relativ comuna a pacientilor cu transplant;
  • metformin s-a dovedit a fi sigur la pacientii cu transplant renal, insa nu i se cunosc efectele la pacientii cu alte transplanturi;
  • tiazolidindionele au fost utilizate cu succes la pacientii cu transplant de ficat si rinichi, insa efectele lor secundare includ:
    • retentie fluidica;
    • insuficienta cardiaca;
    • osteopenie.
  • inhibitorii DPP-4 nu interactioneaza cu medicamentele imunosupresoare.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Comorbiditatile din diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN DE DIABET 2018

PENTRU A PREVENI COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT SE RECOMANDA IMUNIZAREA

  • se urmareste schema de vaccinare pentru oamenii fara diabet zaharat;
  • vaccinari antigripale anuale sunt recomandate pentru toti oamenii cu varsta peste 6 ani;
  • vaccinarea antipneumococcica (inclusiv pneumonia pneumococica) cu vaccin conjugat 13 valent PCV13 este recomandata la toti copiii inainte de 2 ani;
  • persoanele cu diabet si varsta cuprinsa intre 2 si 64 de ani trebuie sa primeasca vaccinul antipneumococic polizaharidic 23-valent (PPSV23);
  • la persoanele peste 65 de ani indiferent de istoricul vaccinarilor se administreaza PPSV23;
  • se administreaza 3 doze de vaccin antihepatita B la adultii nevaccinati cu varste cuprinse intre 19 si 59 de ani;
  • se ia in considerare aceiasi administrare la adultii peste 60 de ani;
  • vaccinarile impotriva tetanus-difterie-pertusis, pojar-rubeola, HPV sunt deasemenea importante pentru adultii cu diabet.

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT

1. BOLILE AUTOIMUNE

  • bolile autoimune fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • pacientii cu diabet zaharat tip 1 se vor testa pentru boli tiroidiene si boala celiaca cat mai curand dupa diagnostic;
  • persoanele cu diabet zaharat tip 1 prezinta un risc crescut pentru bolile autoimune inclusiv:
    • boli tiroidiene;
    • insuficienta adrenala primara;
    • boala celiaca;
    • gastrita autoimuna;
    • hepatita autoimuna;
    • dermatomiozita;
    • miastenia gravis.
  • in bolile autoimune organismul nu reuseste sa tolereze anumite peptide de la nivelul organelor tinta.

2. CANCERUL

  • din nefericire cancerul face parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer:
    • hepatic;
    • de pancreas;
    • de endometru;
    • de colon/rect;
    • de san;
    • de vezica urinara.
  • pacientii cu diabet trebuie incurajati sa isi faca screening-ul legat de cancer si sa reduca factorii de risc modificabili pentru cancer (obezitatea, inactivitatea fizica si fumatul);
  • predispozitia poate veni fie din factorii de risc comuni diabetului zaharat tip 2 – cancer (varsta inaintata, obezitatea si inactivitatea fizica), dar si din factorii legati de diabet (fiziologia bolii, tratamentul diabetului).

3. AFECTAREA COGNITIVA/DEMENTA

  • la persoanele cu istoric de afectare cognitiva/dementa controlul glicemic intensiv nu poate fi asteptat sa remedieze deficitele;
  • tratamentul trebuie realizat in asa fel incat hipoglicemiile sa fie evitate;
  • diabetul este asociat cu un risc semnificativ crescut de declin cognitiv si dementa.

4. HIPERGLICEMIA

  • la diabetul zaharat tip 2 gradul si durata hiperglicemiei sunt legate de dementa;
  • un declin cognitiv mai rapid este asociat atat cu HbA1c crescuta, cat si cu durata mare a diabetului.

5. HIPOGLICEMIA

  • in diabetul zaharat tip 2, hipoglicemia severa este asociata cu reducerea functiei cognitive;
  • iar la cei cu functie cognitiva afectata cu hipoglicemii mai severe.

6. NUTRITIA

  • pare sa nu influenteze functia cognitiva, desi dieta mediteraneeana pare sa ajute la imbunatatirea functiei cognitive.

7. STATINELE

  • statinele nu influenteaza functia cognitiva asadar pot fi folosite fara probleme la persoanele cu diabet si risc cardiovascular crescut.

8. STEATOZA HEPATICA

  • diabetul se asociaza cu aparitia steato-hepatitei non-alcoolice si cu carcinomul hepatocelular;
  • cresterea transaminazelor hepatice sunt asociate cu:
    • indice de masa corporala crescut;
    • circumferinta taliei mare;
    • trigliceride mari;
    • HDL colesterol scazut.
  • interventiile din diabet (scadere ponderala, scadere glicemica, tratament pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt benefice si pentru steato-hepatita non-alcoolica.

9. PANCREATITA

  • autotransplantul de celule pancreatice trebuie luat in considerare la pacientii ce necesita pancreatectomie totala pentru pancreatita cronica refractara la medicamente pentru a preveni diabetul post-chirurgical;
  • diabetul este legat cu boala pancreasului exocrin (pancreatita) care poate distruge arhitectura globala sau fiziologia pancreasului, ceea ce duce adesea la disfunctie endocrina si exocrina;
  • persoanele cu diabet au un risc de doua ori mai mare de pancreatita;
  • prediabetul/diabetul a aparut la aproximativ 1/3 din pacienti dupa un episod de pancreatita acuta.

10. FRACTURI

  • fracturile de sold legate de varsta au o incidenta mai crescuta la persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau 2 la ambele sexe;
  • diabetul zaharat tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in diabetul zaharat tip 2 riscul de fractura de sold este mai mare in ciuda densitatii minerale osoase crescute;
  • masurarea densitatii osoase trebuie realizata de indata ce pacientul a atins varsta ce il predispune la rarefierea densitatii osoase;
  • strategiile de preventie a fracturilor pentru persoanele cu diabet sunt aceleasi ca la persoanele fara diabet si includ suplimentarea cu vitamina D;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si factori de risc pentru fracturi, tiazolidindionele si inhibitorii SGTL-2 trebuie utilizati cu prudenta.

11. DEFICIENTELE DE AUZ

  • deficientele de auz atat la frecventa inalta, cat si la frecventa medie/joasa fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat probabil din cauza neuropatiei si a bolii vasculare.

12. HIV

  • pacientii cu HIV trebuie testati pentru diabet si prediabet cu ajutorul glicemiei a jeun la fiecare 6-12 luni inainte de tratamentul antiretroviral si la 3 luni dupa inceperea sau schimbarea terapiei antiretrovirale;
  • daca analizele initiale sunt normale verificarea glicemiei a jeun se va face anual;
  • riscul de diabet creste in tratamentul cu anumiti inhibitori de proteaze si inhibitori de nucleotid revers transcriptaza;
  • inhibitorii de proteaze sunt asociati cu rezistenta la insulina si pot duce si la apoptoza celulara beta-pancreatica;
  • inhibitoriii de nucleotid revers transcriptaza deasemenea afecteaza distributia grasimii (lipohipertrofie si lipoatrofie) care este asociata cu rezistenta la insulina;
  • testarea HbA1c in cazul unui bolnav cu HIV subestimeaza glicemia si nu este recomandata pentru diagnostic;
  • la pacientii cu HIV si hiperglicemie asociata cu antiretrovirale se ia in considerare intreruperea terapiei si inlocuirea acesteia cu alternative de tratament daca exista.

13. TESTOSTERON SCAZUT LA BARBATI

  • la barbatii cu diabet care au simptome sau semne de hipogonadism (scaderea libidoului, scaderea activitatii sexuale, disfunctii erectile) se ia in considerare screening-ul cu recoltarea testosteronului matinal;
  • nivelul testosteronului este mai scazut la pacientii cu diabet, insa obezitatea reprezinta un factor asociat important;
  • substitutia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism simptomatic poate avea beneficii ca:
    • functie sexuala imbunatatita;
    • stare de bine;
    • cresterea mase musculare si a puterii;
    • cresterea densitatii osoase.

14. APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVA

  • ratele de apnee de somn (factor de risc cardio-vascular) sunt semnificativ mai mari in obezitate, mai ales obezitate centrala.

15. BOALA PERIODONTALA

  • boala periodontala este mai severa si mai prevalenta la diabetici.

16. AFECTIUNI PSIHOSOCIALE/EMOTIONALE

  • aceste afectiuni fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • afectiuniel psihosociale/emotionale sunt mai frecvente la diabetici si pot influenta in rau managementul diabetului;
  • vizita initiala, apoi vizitele periodice trebuie sa caute semne sau simptome de:
    • depresie;
    • anxietate;
    • alimentatie haotica.

ANXIETATEA

  • se ia in considerare screening-ul pentru anxietate la persoanele ce arata ingrijorare si anxietate legate de:
    • complicatiile diabetului;
    • injectiile de insulina;
    • medicatie;
    • hipoglicemie;
  • dar si pentru cei ce arata teama, ganduri irationale, comportament de evitare, comportament repetitiv exagerat, izolare sociala;
  • tratamentul pentru anxietate se va recomanda in acest caz;
  • persoanele ce nu constientizeaza hipoglicemia pot dezvolta teama de hipoglicemie si trebuie tratate prin utilizarea unui antrenament de constientizare a glicemiei ce va ajuta la restabilirea echilibrului si la reducerea fricii de hipoglicemie.

DEPRESIA

  • screening anual al tuturor pacientilor cu diabet, mai ales in cazul celor cu istoric de depresie;
  • se cauta semne de depresie si in cazul diagnosticul complicatiilor sau a oricarei schimbari in statusul pacientului;
  • pacientii pozitivi vor fi indrumati catre un medic psihiatru cu experienta in acest sens;
  • istoricul de depresie, depresia recurenta si medicamentele antidepresive reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 mai ales daca persoana in cauza prezinta si alti factori de risc pentru aparitia diabetului zaharat tip 2 (obezitate, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 2);
  • indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semnificative mai mari de depresie decat barbatii.

TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

  • una din comorbiditatile din diabetul zaharat este legata de tulburarile de comportament alimentar;
  • tratamentul trebuie reevaluat la pacientii la care se observa tulburari de comportament alimentar;
  • se recomanda screening pentru tulburarile de comportament alimentar atunci cand hiperglicemia si scaderea in greutate sunt inexplicabile in contextul automonitorizarii legate de:
    • dozarea medicamentelor;
    • planul de masa;
    • activitatea fizica.
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 1 omiterea insulinei pentru a produce glicozurie, pentru a scadea in greutate reprezinta cea mai comuna forma de tulburare de comportament alimentar;
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 2 mancatul compulsiv acompaniat de senzatie de pierdere a controlului este cea mai comuna forma de tulburare a comportamentului alimentar;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 tratati cu insulina omiterea intentionata a dozelor este deasemenea raportata;
  • persoanele cu diabet si tulburari de comportament alimentar au risc crescut de tulburari mentale;
  • medicatia aditionala ca GLP-1 agonistii ii poate ajuta pe pacienti nu doar sa isi atinga tintele glicemice, dar sa isi si regleze foamea, consumul exagerat de alimente si simptomele bulimice.

PROBLEMELE MENTALE GRAVE

  • screening anual pentru prediabet/diabet la persoanele care urmeaza tratament cu antipsihotice atipice;
  • daca antipsihoticele de a doua generatie sunt prescrise pacientilor cu diabet trebuie monitorizate cu grija:
    • schimbarile legate de greutate;
    • controlul glicemic;
    • nivelul colesterolului;
  • iar tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat;
  • pacientii cu probleme serioase mentale, in special cei cu schizofrenie arata rate crescute ale diabetului zaharat tip 2;
  • persoanele cu schizofrenie trebuie sa fie monitorizate pentru diabet zaharat tip 2;
  • antipsihoticele de a doua generatie (atipice) in special olanzapina cresc riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 2.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

content protection is powered by http://jaspreetchahal.org