" />

Etichetă: doctor diabetolog

Anorexia nervoasa

No Comments
Anorexia nervoasa

Anorexia nervoasa reprezinta autoinfometare voluntara si emaciere, asociate cu o preocupare excesiva pentru greutatea corporala si cu teama, nejustificata, fata de cresterea in greutate.

ANOREXIA NERVOASA – EPIDEMIOLOGIE

  • anorexia nervoasa s-a observat la 0,5-1% din populatia generala;
  • anorexia nervoasa apare mai frecvent la femei intre 15 si 23 de ani;
  • anorexia nervoasa nu tine cont de clasa sociala;
  • raport femei-barbati: 8/10:1.

ANOREXIA NERVOASA – ETIOPATOGENIE

Factori psihologici

  • depresia si anxietatea sunt frecvent intalnite la acesti pacienti;
  • este posibil ca depresia sa nu fie cauza anorexiei, ci mai degrama un efect al infometarii.

Factori familiali

  • familia hiperprotectiva;
  • rolul dominant al mamei si pasiv al tatalui;
  • asteptari foarte inalte ale parintilor de la copii si straduinta acestora de a le indeplini.

Predispozitia genetica

  • rol controversat in patogeneza;
  • prevalenta mai mare la rudele de gradul I;
  • se pare ca exista o tendinta de transmitere familiala a tuturor tulburarilor de personalitate, de tip obsesiv-compulsiv, a trasaturilor psihologice de perfectionism rigid si a inclinatiei spre constrangeri de ordin comportamental.

Factori culturali

  • notiuni gresite asupra ceea ce inseamna greutate sanatoasa;
  • mijloacele mass-media promoveaza siluetele gracile si pot influenta in acest sens;
  • femeile au cea mai mare predispozitie pentru anorexia nervoasa:
    • mai ales cele cu un nivel socio-economic mediu-inalt;
    • adolescentele care tin dieta;
    • cele cu profesii ce impun un anumit ideal al aspectului fizic.
  • alti factori de risc:
    • abuzul de alcool sau droguri;
    • boli ce necesita un regim alimentar cu restrictii.
  • se pare ca pacientii cu anorexie nervoasa prezinta frecvent anomalii ale secretiei de serotonina (componenta a sistemului de inducere a satietatii);
  • serotonina ar avea un efect de inhibitie asupra leptinei si a neuropeptidului Y, de unde si ideea ca antagonistii recaptarii serotoninei pot fi utili in tratamentul anorexiei nervoase.

Denutritia varstnicului – factori etiopatogenici

No Comments
Denutritia varstnicului - factori etiopatogenici

Denutritia varstnicului reprezinta o problema importanta de sanatate. Va prezentam in cele ce urmeaza factorii etiopatogenici pentru denutritia varstnicului.

Modificari functionale legate de varsta

  • modificari hormonale si metabolice (STH, insulina, androgeni) ce cresc proportia tesutului gras;
  • tulburari senzoriale;
  • probleme dentare (nu pot mesteca).

Depresia

  • diminueaza frecvent apetitul.

Ateroscleroza cerebrala si dementa

  • dificultati de deglutitie, tremor;
  • incapacitatea de procurare si pregatire a alimentelor;
  • alterarea memoriei „uita sa manance”.

Boli artrozice, tulburari de deplasare

  • poate deveni dificil sa mearga sa isi procure alimentele, sa le pregateasca.

Conditii sociale

  • singuratatea, decesul partenerului de viata;
  • institutionalizare;
  • venituri reduse.

Polipragmazie

  • afectiuni organice multiple: „iau medicamente cu pumnul”.

Alimentatia parenterala – complicatii

No Comments
Nutritia parenterala - indicatii

Alimentatia parenterala reprezinta alimentatia intravenoasa si este indicata in diferite situatii critice, prezentate intr-un articol precedente.

Va prezentam in cele ce urmeaza cateva din complicatiile intalnite in alimentatia parenterala.

A. COMPLICATII METABOLICE

a. Sindromul de realimentare

  • apare la cateva zile;
  • se caracterizeaza printr-o asociere de dezechilibre hidroelectrolitice si de vitamine;
  • prin introducerea substratului energetic in plasma, celulele depletizate de energie inmagazineaza in mod excesiv glucoza, potasiu, fosfor si alte substraturi necesare pentru producerea de ATP;
  • trecerea potasiului si a fosforului in compartimentul intracelular, cu hipopotasemie si hipofosfatemie consecutive, sunt principalele modificari biologice ale sindromului de realimentare;
  • pentru a se evita sindromul de realimentare:
    • se corecteaza deficitele de K, Mg, P inaintea initierii alimentatiei parenterale;
    • se limiteaza aportul glucidic initial la 150 g/zi;
    • se limiteaza aportul hidric la 1000-1500 ml/zi.

b. Hiperglicemia

  • factorii de risc:
    • DZ;
    • stresul metabolic;
    • unele medicamente;
    • obezitatea;
    • aportul excesiv de glucoza.
  • prevenirea se poate realiza prin:
    • administrarea unei cantitati atent supravegheate de glucoza, mai mica fata de rata maxima de oxidare a glucozei (5-7 mg/kg/minut);
    • administrarea unor cantitati mai mici de dextroza la pacientii cu risc (100-150 g/zi sau 2-3 mg/kg/minut);
    • dozarea frecventa a glicemiei si administrarea de insulina.

c. Alte complicatii metabolice

  • hipo/hipernatremia;
  • hipo/hiperpotasemia;
  • hipo/hipercalcemia;
  • hipo/hipermagnezemia;
  • hipo/hiperfosfatemia. 

B. COMPLICATII INFECTIOASE

  • complicatie majora a alimentatiei parenterale;
  • sursa de infectie este reprezentata in general de solutiile parenterale si de cateter;
  • solutiile pot fi suspectate cand se izoleaza acelasi germen din ele, ca si din sangele pacientului;
  • semnele si simptomele de infectie apar la scurt timp dupa initierea alimentatiei parenterale;
  • cateterul venos periferic asociaza conditii prielnice pentru multiplicarea bacteriilor;
  • solutiile hipertone cu aminoacizi si dextroza nu permit multiplicarea germenilor;
  • emulsiile lipidice sunt un mediu bun de cultura pentru germenii gram pozitivi si negativi, precum si pentru fungi, din acest motiv, infuzia emulsiilor lipidice trebuie sa fie efectuata complet in maxim 12 ore;
  • cei mai frecventi germeni implicati: S. aureus, S. epidermidis, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa;
  • febra trebuie mereu investigata la pacientii alimentati parenteral, daca aceasta persista mai mult de 24-48 de ore administrarea solutiilor prin cateter venos trebuie intrerupta.

C. COMPLICATII HEPATOBILIARE

  • pot aparea cresteri usoare ale transaminazelor si a fosfatazei alcaline la cateva zile pana la cateva saptamani de la initierea alimentatiei parenterale;
  • posibile cauze de colestaza ar fi: administrarea in exces a aminoacizilor si lipidelor;
  • steatoza hepatica apare mai frecvent la pacientii cu stare septica, la care carbohidratii sunt infuzati cu o rata mai mare de 5 mg/kg/minut.

D. COMPLICATII MECANICE

  • pneumotorax, hidrotorax, hemotorax, emfizem subcutanat;
  • leziuni ale plexului brahial;
  • leziuni de artera subclavie;
  • tromboflebita;
  • fistula arterio-venoasa;
  • leziuni ale ductului toracic;
  • hidromediastin;
  • embolii gazoase;
  • embolii cu fragmente de cateter;
  • plasarea incorecta a cateterului, perforatii ale cordului.

Nutritia parenterala – indicatii

No Comments
Nutritia parenterala - indicatii

Nutritia parenterala reprezinta alimentatia pe cale intravenoasa.

Nutritia parenterala este indicata in urmatoarele situatii:

  • pacientii in stare critica:
    • nutritia parenterala este indicata daca durata perioadei hipercatabolice este mai mare de 4-5 zile;
    • alimentatia enterala nu este posibila.
  • come prelungite;
  • interventii chirurgicale:
    • preoperator pe o perioada de 7 – 10 zile:
      • la pacienti cu malnutritie severa si de aproximativ 3 zile;
      • la pacienti cu malnutritie usoara sau moderata.
    • postoperator:
      • in interventii abdominale, pana la reluarea tranzitului intestinal, fiindca tractul gastrointestinal nu poate fi           utilizat.
  • boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica):
    • alimentatia parenterala poate fi utilizata pentru a mentine greutatea corporala sau in cazul unei interventii chirurgicale;
    • repausul alimentar oral si utilizarea alimentatiei parenterale faciliteaza remisia in 60 – 80% dintre cazurile de boala Crohn;
    • in rectocolita ulcero-hemoragica alimentatia parenterala nu influenteaza activitatea bolii.
  • malabsorbtie din cauza fistulelor enterocolice, enterovezicale sau enterocutanate;
  • sindrom de intestin scurt:
    • nutritia parenterala este necesara pe o perioada nedefinita la pacientii cu intestin functional restant mai mic de 60 cm.
  • pancreatita acuta:
    • in forme usoare, metoda obisnuita de suport nutritional este alimentatia dietetica enterala;
    • nutritia parenterala este indicata cand alimentatia enterala determina accentuarea durerilor abdominale,          varsaturi, cresterea valorilor amilazemiei, lipazemiei si a   cantitatii de lichid de aspiratie.
  • boli ale sistemului nervos central cu pierderea mecanismului de deglutitie si/sau cu risc crescut de aspiratie;
  • insuficienta renala:
    • se utilizeaza pentru a mentine aportul caloric;
  • insuficienta hepatica;
  • pacienti cu tumori maligne, la care se anticipeaza fenomene de toxicitate gastro-intestinala cauzate de chimioterapie;
  • pacienti cu tulburari de alimentatie (anorexie), malnutritie severa (greutate mai mica de 65% din greutatea ideala sau scadere ponderala mai mare de 30%) si intoleranta la alimentatia enterala;
  • arsuri severe, fracturi multiple complicate cu stari septice;
  • pacienti cu SIDA, la care au esuat alte metode de suport nutritional;
  • nou – nascuti cu fistula traheoesofagiana, gastroschizis (defect de inchidere al peretelui abdominal fetal, caracterizat prin hernierea viscerelor abdominale in afara cavitatii abdominale), omfalocel (malformatie congenitala ce presupune un defect de inchidere a peretelui abdominal in regiunea ombilicala), atrezie intestinala (nu comunica intestinul cu celelalte segmente);
  • copii cu deficit de crestere din cauza unei boli sistemice sau prin diaree cronica.

Metode de conservare a alimentelor

No Comments
Metode de conservare a alimentelor

METODE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR

Va prezentam in cele ce urmeaza cateva metode de conservare a alimentelor.

A. Procedee ancestrale:

  • sararea;
  • afumarea;
  • fierberea;
  • gatirea.

Deshidratarea:

  • apa este necesara pentru procesele biochimice si pentru dezvoltarea germenilor;
  • prin deshidratare se reduce cantitatea de apa si se prelungeste viata alimentului;
  • deshidratarea in cuptor (biscuiti, cereale) sau in curent de aer cald (fructe, legume) distruge cea mai mare parte din vitamine.

Conservarea:

  • protejeaza alimentele de actiunea oxidatica a mediului si de microorganismele aerobe;
  • conservarea se face in recipiente etanse, iar tratamentul termic distruge microorganismele si toxinele de Clostridium botulinum.

Pasteurizarea:

  • aplicarea unei temperaturi de 70 grade Celsius timp de 30 de secunde pana la 2 minute sau 63 de grade Celsius timp de 30 de minute, temperaturi inferioare celor pentru sterilizare si care permit distrugerea microorganismelor patogene si prelungesc conservabilitatea;
  • produsele pasteurizate pot fi pastrate in frigider la +4 gade Celsius intr-un ambalaj etans.

Sterilizarea UHT:

  • aplicarea unei temperaturi de 140 de grade Celsius pentru cateva secunde;
  • prin utilizarea vaporilor de apa, se distrug germenii, fara sa se modifice gustul sau valorile nutritionale;
  • produsele UHT pot fi pastrate la temperatura mediului ambiant timp de cateva luni, daca ambalajul nu a fost deteriorat.

Congelarea:

  • are loc rapid la -35 grade Celsius;
  • alimentele congelate pot rezista timp de pana la 1 an la -18 grade Celsius;
  • carnea de pui proaspat congelata ramane in siguranta pentru 12 luni, daca puiul este intreg sau 9 luni, daca este portionat;
  • decongelarea trebuie sa fie rapida, cand alimentele sunt destinate prepararii ulterioare la cald sau lent, daca se vor consuma crude;
  • calitatile nutritive ale fructelor si legumelor congelate rapid se mentin intacte.

Ionizarea si iradierea:

  • alimentele sunt supuse unor raze gamma sau x provenite de la o sursa radioactiva (Cobalt-60), insa nu exista contact direct intre alimente si sursa, iar acestea nu devin radioactive;
  • se pastreaza toate calitatile nutritive, dar necesita o instalatie industriala complexa;
  • unele bacterii si o parte din fungi nu pot fi distrusi prin iradiere;
  • iradiere este mutagena, astfel incat devine posibila formarea de microorganisme mutante, eventual mai rezistente.

Fazele trialurilor clinice

No Comments
Fazele trialurilor clinice

FAZELE TRIALURILOR CLINICE

FAZA I A TRIALURILOR CLINICE

  • faza I a trialurilor clinice reprezinta secventa initiala a studiilor asupra oamenilor, atunci cand este vorba despre un medicament nou sau despre orice tratament nou;
  • studiile de faza I au dimensiuni mici, pana la 30 de pacienti;
  • se efectueaza dupa ce eficacitatea si siguranta au fost testate pe animale;
  • se concentreaza asupra:
    • sigurantei noului produs;
    • stabilirii dozei ce poate fi administrata fara a produce efecte adverse serioase;
    • studierii metabolizarii medicamentului de catre organism.
  • trialurile se fac pe oameni sanatosi, dar si pe persoane cu boli incurabile, SIDA sau anumite tipuri de cancer.

FAZA II A TRIALURILOR CLINICE

  • dupa ce siguranta unui produs nou a fost testata, se poate trece la faza urmatoare;
  • medicamentele se administreaza unor grupuri mici de pacienti cu anumite afectiuni;
  • 70% din medicamentele noi si testate in faza I, trec in faza II a trilaurilor clinice;
  • numarul participantilor poate ajunge pana la 50;
  • scopul este:
    • stabilirea eficacitatii diferitelor doze;
    • stabilirea frecventei de administrare.

FAZA III A TRIALURILOR CLINICE

  • se testeaza eficienta noului medicament prin compararea lui cu altul cunoscut sau cu o interventie despre care se stie ca este eficienta;
  • cele mai multe trialuri de aceasta faza sunt randomizate si cateodata cuprind mii de pacienti, din spitale diferite si chiar din mai multe tari.

FAZA IV A TRIALURILOR CLINICE

  • studii de mari dimensiuni;
  • au ca scop:
    • monitorizarea efectelor adverse ale noului medicament dupa ce acesta a fost aprobat si lansat pe piata.
  • se mai numesc si studii de supraveghere post-marketing;
  • pentru eliminarea distorsiunilor, experimentul trebuie sa se faca prin metoda „simplu orb”, „dublu orb”, „triplu orb” sau „cvadruplu orb”;

In metoda „simplu orb” se lucreaza cu doua loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv unul placebo (cel care administreaza produsele stie care dintre ele este activ si care placebo, dar persoanele din cele doua loturi nu stiu acest lucru).

Pot aparea doua tipuri de erori:

  • atentia celui care administreaza produsele este mai mare fata de lotul test, fapt ce poate fi sesizat de persoanele din cele doua loturi si care poate determina neobservarea  anumitor aspecte aparute la lotul martor;
  • modul de redactare si de comunicare a rezultatelor obtinute este influentat de faptul ca persoana care administreaza produsele stie la ce efecte trebuie sa se astepte.

Din aceste motive se prefera experimentul „dublu orb”:

  • in metoda „dublu orb” nici experimentatorul, nici participantii loturilor nu stiu care dintre produse este cel activ si cel placebo;
  • experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar cu numere de serie diferite;
  • in momentul comunicarii rezultatelor, el indica si numarul de serie al produsului administrat;
  • numai conducatorul experimentului este in masura sa separe cazurile care au primit produsul activ, de cele carora li s-a administrat placebo.

In cazul studiului „triplu orb”, trei grupuri de indivizi implicati in trial nu cunosc interventia ce se aplica fiecarui pacient.

Aceste grupuri pot include participantii, investigatorii care administreaza interventia si pe cei care evalueaza rezultatele sau cei care analizeaza datele, daca la grupurile mentionate anterior se mai adauga unul, trialul devine „cvadruplu orb”.

Principalele tipuri de studii epidemiologice

No Comments
Principalele tipuri de studii epidemiologice

STUDII EPIDEMIOLOGICE

A. STUDII EPIDEMIOLOGICE OBSERVATIONALE

Investigatorul nu controleaza nici populatia si nici factorii la care este expusa.

Studiile observationale sunt:

  • studii descriptive;
  • studii analitice:
    • ecologice sau corelationale;
    • transversale;
    • tip caz-control;
    • de cohorta.

B. STUDII EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE

Testeaza efectele unor interventii asupra unui aspect al sanatatii/bolii.

Investigatorul controleaza atat populatia cat si factorii la care este expusa.

Studiile experimentale sunt:

  • trialuri controlate randomizate: faza I, II, III, IV (simplu/dublu/triplu/cvadruplu orb);
  • trialuri de teren;
  • trialuri comunitare.

Comorbiditatile din diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN DE DIABET 2018

PENTRU A PREVENI COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT SE RECOMANDA IMUNIZAREA

  • se urmareste schema de vaccinare pentru oamenii fara diabet zaharat;
  • vaccinari antigripale anuale sunt recomandate pentru toti oamenii cu varsta peste 6 ani;
  • vaccinarea antipneumococcica (inclusiv pneumonia pneumococica) cu vaccin conjugat 13 valent PCV13 este recomandata la toti copiii inainte de 2 ani;
  • persoanele cu diabet si varsta cuprinsa intre 2 si 64 de ani trebuie sa primeasca vaccinul antipneumococic polizaharidic 23-valent (PPSV23);
  • la persoanele peste 65 de ani indiferent de istoricul vaccinarilor se administreaza PPSV23;
  • se administreaza 3 doze de vaccin antihepatita B la adultii nevaccinati cu varste cuprinse intre 19 si 59 de ani;
  • se ia in considerare aceiasi administrare la adultii peste 60 de ani;
  • vaccinarile impotriva tetanus-difterie-pertusis, pojar-rubeola, HPV sunt deasemenea importante pentru adultii cu diabet.

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT

1. BOLILE AUTOIMUNE

  • bolile autoimune fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • pacientii cu diabet zaharat tip 1 se vor testa pentru boli tiroidiene si boala celiaca cat mai curand dupa diagnostic;
  • persoanele cu diabet zaharat tip 1 prezinta un risc crescut pentru bolile autoimune inclusiv:
    • boli tiroidiene;
    • insuficienta adrenala primara;
    • boala celiaca;
    • gastrita autoimuna;
    • hepatita autoimuna;
    • dermatomiozita;
    • miastenia gravis.
  • in bolile autoimune organismul nu reuseste sa tolereze anumite peptide de la nivelul organelor tinta.

2. CANCERUL

  • din nefericire cancerul face parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer:
    • hepatic;
    • de pancreas;
    • de endometru;
    • de colon/rect;
    • de san;
    • de vezica urinara.
  • pacientii cu diabet trebuie incurajati sa isi faca screening-ul legat de cancer si sa reduca factorii de risc modificabili pentru cancer (obezitatea, inactivitatea fizica si fumatul);
  • predispozitia poate veni fie din factorii de risc comuni diabetului zaharat tip 2 – cancer (varsta inaintata, obezitatea si inactivitatea fizica), dar si din factorii legati de diabet (fiziologia bolii, tratamentul diabetului).

3. AFECTAREA COGNITIVA/DEMENTA

  • la persoanele cu istoric de afectare cognitiva/dementa controlul glicemic intensiv nu poate fi asteptat sa remedieze deficitele;
  • tratamentul trebuie realizat in asa fel incat hipoglicemiile sa fie evitate;
  • diabetul este asociat cu un risc semnificativ crescut de declin cognitiv si dementa.

4. HIPERGLICEMIA

  • la diabetul zaharat tip 2 gradul si durata hiperglicemiei sunt legate de dementa;
  • un declin cognitiv mai rapid este asociat atat cu HbA1c crescuta, cat si cu durata mare a diabetului.

5. HIPOGLICEMIA

  • in diabetul zaharat tip 2, hipoglicemia severa este asociata cu reducerea functiei cognitive;
  • iar la cei cu functie cognitiva afectata cu hipoglicemii mai severe.

6. NUTRITIA

  • pare sa nu influenteze functia cognitiva, desi dieta mediteraneeana pare sa ajute la imbunatatirea functiei cognitive.

7. STATINELE

  • statinele nu influenteaza functia cognitiva asadar pot fi folosite fara probleme la persoanele cu diabet si risc cardiovascular crescut.

8. STEATOZA HEPATICA

  • diabetul se asociaza cu aparitia steato-hepatitei non-alcoolice si cu carcinomul hepatocelular;
  • cresterea transaminazelor hepatice sunt asociate cu:
    • indice de masa corporala crescut;
    • circumferinta taliei mare;
    • trigliceride mari;
    • HDL colesterol scazut.
  • interventiile din diabet (scadere ponderala, scadere glicemica, tratament pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt benefice si pentru steato-hepatita non-alcoolica.

9. PANCREATITA

  • autotransplantul de celule pancreatice trebuie luat in considerare la pacientii ce necesita pancreatectomie totala pentru pancreatita cronica refractara la medicamente pentru a preveni diabetul post-chirurgical;
  • diabetul este legat cu boala pancreasului exocrin (pancreatita) care poate distruge arhitectura globala sau fiziologia pancreasului, ceea ce duce adesea la disfunctie endocrina si exocrina;
  • persoanele cu diabet au un risc de doua ori mai mare de pancreatita;
  • prediabetul/diabetul a aparut la aproximativ 1/3 din pacienti dupa un episod de pancreatita acuta.

10. FRACTURI

  • fracturile de sold legate de varsta au o incidenta mai crescuta la persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau 2 la ambele sexe;
  • diabetul zaharat tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in diabetul zaharat tip 2 riscul de fractura de sold este mai mare in ciuda densitatii minerale osoase crescute;
  • masurarea densitatii osoase trebuie realizata de indata ce pacientul a atins varsta ce il predispune la rarefierea densitatii osoase;
  • strategiile de preventie a fracturilor pentru persoanele cu diabet sunt aceleasi ca la persoanele fara diabet si includ suplimentarea cu vitamina D;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si factori de risc pentru fracturi, tiazolidindionele si inhibitorii SGTL-2 trebuie utilizati cu prudenta.

11. DEFICIENTELE DE AUZ

  • deficientele de auz atat la frecventa inalta, cat si la frecventa medie/joasa fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat probabil din cauza neuropatiei si a bolii vasculare.

12. HIV

  • pacientii cu HIV trebuie testati pentru diabet si prediabet cu ajutorul glicemiei a jeun la fiecare 6-12 luni inainte de tratamentul antiretroviral si la 3 luni dupa inceperea sau schimbarea terapiei antiretrovirale;
  • daca analizele initiale sunt normale verificarea glicemiei a jeun se va face anual;
  • riscul de diabet creste in tratamentul cu anumiti inhibitori de proteaze si inhibitori de nucleotid revers transcriptaza;
  • inhibitorii de proteaze sunt asociati cu rezistenta la insulina si pot duce si la apoptoza celulara beta-pancreatica;
  • inhibitoriii de nucleotid revers transcriptaza deasemenea afecteaza distributia grasimii (lipohipertrofie si lipoatrofie) care este asociata cu rezistenta la insulina;
  • testarea HbA1c in cazul unui bolnav cu HIV subestimeaza glicemia si nu este recomandata pentru diagnostic;
  • la pacientii cu HIV si hiperglicemie asociata cu antiretrovirale se ia in considerare intreruperea terapiei si inlocuirea acesteia cu alternative de tratament daca exista.

13. TESTOSTERON SCAZUT LA BARBATI

  • la barbatii cu diabet care au simptome sau semne de hipogonadism (scaderea libidoului, scaderea activitatii sexuale, disfunctii erectile) se ia in considerare screening-ul cu recoltarea testosteronului matinal;
  • nivelul testosteronului este mai scazut la pacientii cu diabet, insa obezitatea reprezinta un factor asociat important;
  • substitutia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism simptomatic poate avea beneficii ca:
    • functie sexuala imbunatatita;
    • stare de bine;
    • cresterea mase musculare si a puterii;
    • cresterea densitatii osoase.

14. APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVA

  • ratele de apnee de somn (factor de risc cardio-vascular) sunt semnificativ mai mari in obezitate, mai ales obezitate centrala.

15. BOALA PERIODONTALA

  • boala periodontala este mai severa si mai prevalenta la diabetici.

16. AFECTIUNI PSIHOSOCIALE/EMOTIONALE

  • aceste afectiuni fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
  • afectiuniel psihosociale/emotionale sunt mai frecvente la diabetici si pot influenta in rau managementul diabetului;
  • vizita initiala, apoi vizitele periodice trebuie sa caute semne sau simptome de:
    • depresie;
    • anxietate;
    • alimentatie haotica.

ANXIETATEA

  • se ia in considerare screening-ul pentru anxietate la persoanele ce arata ingrijorare si anxietate legate de:
    • complicatiile diabetului;
    • injectiile de insulina;
    • medicatie;
    • hipoglicemie;
  • dar si pentru cei ce arata teama, ganduri irationale, comportament de evitare, comportament repetitiv exagerat, izolare sociala;
  • tratamentul pentru anxietate se va recomanda in acest caz;
  • persoanele ce nu constientizeaza hipoglicemia pot dezvolta teama de hipoglicemie si trebuie tratate prin utilizarea unui antrenament de constientizare a glicemiei ce va ajuta la restabilirea echilibrului si la reducerea fricii de hipoglicemie.

DEPRESIA

  • screening anual al tuturor pacientilor cu diabet, mai ales in cazul celor cu istoric de depresie;
  • se cauta semne de depresie si in cazul diagnosticul complicatiilor sau a oricarei schimbari in statusul pacientului;
  • pacientii pozitivi vor fi indrumati catre un medic psihiatru cu experienta in acest sens;
  • istoricul de depresie, depresia recurenta si medicamentele antidepresive reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 mai ales daca persoana in cauza prezinta si alti factori de risc pentru aparitia diabetului zaharat tip 2 (obezitate, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 2);
  • indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semnificative mai mari de depresie decat barbatii.

TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

  • una din comorbiditatile din diabetul zaharat este legata de tulburarile de comportament alimentar;
  • tratamentul trebuie reevaluat la pacientii la care se observa tulburari de comportament alimentar;
  • se recomanda screening pentru tulburarile de comportament alimentar atunci cand hiperglicemia si scaderea in greutate sunt inexplicabile in contextul automonitorizarii legate de:
    • dozarea medicamentelor;
    • planul de masa;
    • activitatea fizica.
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 1 omiterea insulinei pentru a produce glicozurie, pentru a scadea in greutate reprezinta cea mai comuna forma de tulburare de comportament alimentar;
  • la persoanele cu diabet zaharat tip 2 mancatul compulsiv acompaniat de senzatie de pierdere a controlului este cea mai comuna forma de tulburare a comportamentului alimentar;
  • la pacientii cu diabet zaharat tip 2 tratati cu insulina omiterea intentionata a dozelor este deasemenea raportata;
  • persoanele cu diabet si tulburari de comportament alimentar au risc crescut de tulburari mentale;
  • medicatia aditionala ca GLP-1 agonistii ii poate ajuta pe pacienti nu doar sa isi atinga tintele glicemice, dar sa isi si regleze foamea, consumul exagerat de alimente si simptomele bulimice.

PROBLEMELE MENTALE GRAVE

  • screening anual pentru prediabet/diabet la persoanele care urmeaza tratament cu antipsihotice atipice;
  • daca antipsihoticele de a doua generatie sunt prescrise pacientilor cu diabet trebuie monitorizate cu grija:
    • schimbarile legate de greutate;
    • controlul glicemic;
    • nivelul colesterolului;
  • iar tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat;
  • pacientii cu probleme serioase mentale, in special cei cu schizofrenie arata rate crescute ale diabetului zaharat tip 2;
  • persoanele cu schizofrenie trebuie sa fie monitorizate pentru diabet zaharat tip 2;
  • antipsihoticele de a doua generatie (atipice) in special olanzapina cresc riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 2.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Obezitatea in diabetul zaharat tip 2 – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – GHIDUL ADA 2018

Exista dovezi certe conform carora managementul obezitatii poate intarzia progresia de la prediabet la diabet zaharat tip 2.

Deasemenea managementul obezitatii este benefic si in tratamentul diabetului zaharat tip 2.

La pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2, scaderea in greutate modesta si sustinuta imbunatateste controlul glicemic si reduce nevoia de medicatie hipoglicemianta.

Indicele de masa corporala trebuie calculat la orice control medical de rutina.

OPTIUNI DE TRATAMENT LA PACIENTII SUPRAPONDERALI SI OBEZI CU DIABET ZAHARAT TIP 2

  • Indice de masa corporala 25 – 26,7 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica.
  • Indice de masa corporala 27 – 29,9 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica;
    • farmacoterapie.
  • Indice de masa corporala 30 – peste 40 kg/mp:
    • dieta;
    • activitate fizica;
    • farmacoterapie;
    • chirurgie metabolica.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

A. DIETA + ACTIVITATE FIZICA + TERAPIE COMPORTAMENTALA

Trebuie sa se obtina o scadere de peste 5% in greutate la pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2 prin deficit de 500 – 700 kcal/zi.

Dieta individualizata presupune acelasi continut caloric, dar difera din punct de vedere al ponderei proteinelor, carbohidratilor si grasimilor.

La cei ce reusesc reducerea ponderala in termen scurt, trebuie mentinuta scaderea ponderala pe termen lung prin continuarea consumului unei diete hipocalorice si 200 – 300 minute activitate fizica pe saptamana.

O scadere ponderala de peste 5% in timp scurt (3 luni) cu o dieta de sub 800 kcal/zi trebuie aplicata doar anumitor pacienti ce pot fi monitorizati pe termen lung. Mentinerea scaderii ponderale in aceasta maniera presupune intelegerea acestuia.

B. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

Dieta cu deficit de 500 – 750 kcal/zi sau dieta de 1200 – 1500 kcal/zi pentru femei si 1500 – 1800 kcal/zi pentru barbati, este benefica.

Beneficiile apar la o scadere in greutate de 5%, o scadere ponderala sustinuta de >/= 7% este optima.

Nu conteaza proportia principiilor nutritive atata timp cat se mentine deficitul caloric.

Terapia comportamentala intensiva trebuie sa includa:

  • peste 16 sedinte in 6 luni;
  • focus pe dieta, activitate fizica si terapii comportamentale pentru a obtine un deficit de 500 – 750 kcal/zi.

C. FARMACOTERAPIE

Atunci cand se alege terapia antidiabetica orala la pacientii cu diabet zaharat tip 2 supraponderali sau obezi trebuie sa se ia in calcul si efectele acesteia asupra greutatii.

Medicatia pentru scaderea in greutate trebuie sa fie adjuvanta optimizarii stilului de viata si este recomandata la indice de masa corporala >/= 27 kg/mp.

Daca dupa 3 luni scaderea in greutate este de sub 5% sau daca apar alte modificari in toleranta, tratamentul medicamentos trebuie intrerupt si trebuie cautate alte alternative de tratament.

D. TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANTA

Agentii asociati cu scaderea in greutate includ:

  • metformin;
  • inhibitor de alfa-glucozidaza;
  • inhibitor de SGLT2;
  • agonisti GLP-1;
  • amilin mimetice.

Agentii neutri pe greutate sunt:

  • inhibitorii DPP-4.

Agenti ce favorizeaza cresterea in greutate sunt reprezentati de:

  • sulfonilureicele;
  • tiazolidindionele;
  • insulina.

E. MEDICATIA ASOCIATA

Trebuie redusa sau indepartata medicatia ce asociaza cresterea in greutate, daca acest lucru este posibil.

Medicatia asociata cu cresterea in greutate include:

  • antipsihoticele atipice:
    • clozapina;
    • clonzapina;
    • risperidona.
  • antidepresivele:
    • triciclice;
    • inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei;
    • inhibitorii de monoaminoxidaza.
  • glucocorticoizii;
  • anticonceptionalele orale ce contin progesteron;
  • anticonvulsivante inclusiv gabapentin;
  • antihistaminicele;
  • anticolinergicele.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

MEDICATIE APROBATA PENTRU SCADERE IN GREUTATE

A. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN SCURT (CATEVA SAPTAMANI)

FENTERMINA (LOMAIRA)

  • dozaj 37,5 mg x 1/zi sau 8 mg x 3/zi;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • cefalee;
      • hipertensiune arteriala;
      • tahicardie;
      • insomnie;
      • xerostomie;
      • constipatie;
      • anxietate;
      • palpitatii.
    • serioase:
      • dispnee;
      • angina pectorala;
      • sincopa;
      • hipertensiune arteriala severa.

B. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN LUNG

a. INHIBITOR DE LIPAZA

ORLISTAT (ALLI/XENICAL)

  • 60/120 mg x 3/zi ( in timpul sau la cel mult o ora dupa o masa saraca in grasimi);
  • scadere aproximativa in greutate:
    • 2,5 kg (60 mg);
    • 3,4 kg (120 mg).
  • reactii adverse:
    • comune:
      • durere abdominala sau disconfort;
      • scaun gras;
      • imperiozitate fecaloida;
      • flatulenta;
      • malabsorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) si a medicamentelor liposolubile (ciclosporina, hormoni tiroidieni, anticonvulsivante);
      • potentarea efectelor warfarinei.
    • serioase:
      • insuficienta hepatica;
      • nefropatie cu oxalat.

b. AGONIST SELECTIV DE RECEPTOR DE SEROTONINA

LORCASERIN

  • 10 mg BELVIQ;
  • 20 mg BELVIQ XR.
  • dozaj: 10 mg x 2/zi, 20 mg x 1/zi.
  • scadere aproximativa in greutate: 3,2 kg.
  • reactii adverse:
    • comune:
      • hipoglicemie;
      • cefalee;
      • astenie.
    • serioase:
      • sindromul serotonina;
      • ideatie suicidala;
      • boala valvulara cardiaca;
      • bradicardie.

c. COMBINATIE DE SIMPATOMIMETIC AMINO ANORECTIC SI ANTIEPILEPTIC

PHENTERMINA + TOPIRAMAT ER (QSYMIA)

  • 3,75 mg + 23 mg / 7,5 + 46 mg / 11,5 + 69 mg / 15 mg + 92 mg.
  • doza recomandata: 3,75/23 mg x 1/zi timp de 14 zile, apoi se creste la 7,5/46 mg x 1/zi.
  • doza maxima 15/92 mg x 1/zi.
  • scadere in greutate: 6,7 kg la 7,5/46 mg, 8,9 kg la 15/92 mg.
  • reactii adverse:
    • comune:
      • parestezii;
      • xerostomie;
      • constipatie;
      • cefalee.
    • serioase:
      • efecte teratogene.

d. COMBINATIE DE ANTAGONIST DE OPIOID SI ANTIDEPRESIV AMINOCETONA

NALTREXONE/BUPROPION (CONTRAVE)

  • 8 mg/90 mg;
  • dozaj: doza maxima de 2 tablete x 2/zi (32/360 mg);
  • scadere in greutate la doza maxima: 2 – 4 kg;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • vertij;
      • constipatie;
      • cefalee;
      • varsaturi.
    • serioase:
      • depresie;
      • agravarea maniei;
  • contraindicat la pacientii cu antecedente de convulsii.

e. AGONIST DE RECEPTOR GLP1 

LIRAGLUTIDA (SAXENDA) 6 mg/ml penfil.

  • doza de intretinere: 3 mg s.c. x 1/zi;
  • scadere in greutate: 5,8 – 5,9 kg;
  • reactii adverse:
    • comune:
      • hipoglicemie;
      • vertij;
      • varsaturi;
      • diaree;
      • constipatie;
      • cefalee.
    • serioase:
      • pancreatita;
      • tumori celule C tiroida;
  • contraindicata la pacientii cu antecedente personale si antecedente heredocolaterale de tumori endocrine;

Toate medicamentele sunt contraindicate la femeile care sunt sau pot deveni gravide.

Femeile fertile trebuie sa utilizeze o metoda contraceptiva.

In general medicatia pentru obezitate a fost limitata de aderenta scazuta, eficacitate modesta, efecte adverse si crestere in greutate dupa incetarea medicatiei.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – CHIRURGIA METABOLICA

Ar trebui recomandata ca optiune de tratament a diabetului zaharat tip 2 pentru:

  • pacientii cu IMC>/= 40 kg/mp (>/= 37,5 kg/mp asiatici americani) indiferent de echilibrul glicemic sau complexitatea regimurilor de tratament;
  • pacientii cu IMC 35 – 39,9 kg/mp (32,5 – 37,4 kg/mp asiatici americani) atunci cand hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului optimal;
  • ar trebui luata in considerare ca optiune de tratament la adultii cu diabet zaharat tip 2 si IMC 30 – 34,9 kg/mp (27,5 – 32,4 kg/mp la asiaticii americani) daca hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului maximal.

Pacientii care se prezinta pentru operatie metabolica trebuie sa fie investigati complet din punct de vedere  psihiatric.

Operatia trebuie amanata la pacientii cu:

  • istoric de abuz de droguri / alcool;
  • depresie importanta;
  • ideatie suicidala;
  • alte probleme mentale.

Cu cat varsta este mai mica, cu cat durata diabetului este mai mica, cu cat nu s-a utilizat insulina in tratament cu atat mai mult rata de remisie a diabetului este mai mare post-operator.

Chirurgia bariatrica a demonstrat:

  • optimizarea echilibrului glicemic la pacientii cu diabet zaharat tip 2;
  • scaderea grasimii viscerale;
  • scaderea riscului cardio-vascular;
  • cresterea calitatii vietii.

EFECTE ADVERSE CHIRURGIA BARIATRICA

  • complicatii pe termen lung:
    • sindrom dumping:
    • vertij;
    • colica;
    • diaree.
    • deficite vitaminice si minerale;
    • anemie;
    • osteoporoza;
    • rar hipoglicemie severa prin hipersecretie insulinica.

Efectele adverse apar cu frecventa variata in functie de tipul de procedura, ele necesita suplimentare vitaminica si nutritionala pentru intreaga viata.

Ratele de depresie sau abuz de alcool sau droguri sunt foarte crescute in randul pacientilor cu operatie bariatrica.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

Tintele glicemice – Ghidul ADA 2018

No Comments
Tintele glicemice pentru diabetici

TINTELE GLICEMICE IN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN PENTRU DIABET 2018

Toti pacientii care urmeaza un tratament intensiv cu insulina trebuie sa isi automonitorizeze glicemia:

  • inainte de masa;
  • inainte de gustari;
  • la culcare;
  • ocazional postprandial;
  • inainte de exerciu fizic;
  • cand suspecteaza hipoglicemie;
  • dupa hipoglicemie, pana la normoglicemie;
  • inainte de actiuni importante (exemplu condus auto).

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 in tratament bazal trebuie sa isi automonitorizeze glicemia a jeun.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 si insulino-terapie mai putin intensiva, trebuie sa isi automonitorizeze glicemia mai frecvent:

  • a jeun;
  • preprandial;
  • postprandial.

Testarea hemoglobinei glicate se face:

  • de cel putin 2 ori pe an la pacientii care sunt in tintele terapeutice;
  • la 3 luni la cei al caror tratament a fost schimbat sau care nu sunt in tintele terapeutice.

Limitarile hemoglobinei glicate:

  • boli ce afecteaza eritrocitele:
    • anemie;
    • anemie hemolitica;
  • transfuzii recente;
  • utilizarea de medicamente ce stimuleaza eritropoietina;
  • boala renala terminala.

In aceste cazuri se recomanda o automonitorizare mai frecventa sau senzor continuu de glicemie.

Alte metode, insa nu la fel de exacte ca hemoglobina glicata, pentru aprecierea mediei glicemice sunt:

  • fructozamina;
  • 1,5-anhidroglucitol.

La pacientii cu variatii glicemice, HbA1c trebuie corelata cu automonitorizarea sau valorile senzorului de glicemie.

TINTELE GLICEMICE – HEMOGLOBINA GLICATA

Pentru a afla daca tintele glicemice sunt atinse se masoara in intervalul mentionat anterior hemoglobina glicata.

Tintele hemoglobinei glicate sunt dupa cum urmeaza:

  • HbA1c sub 7%;
  • HbA1c sub 6,5% pentru anumiti pacienti, daca aceasta tinta poate fi atinsa fara hipoglicemii sau alte efecte adverse.
    • Prin anumiti pacienti se intelege:
      • pacienti de curand diagnosticati cu diabet zaharat tip 2;
      • pacienti cu diagnostic de diabet zaharat tip 2 echilibrat prin terapie medico-nutritionala sau metformin;
      • pacienti cu speranta lunga de viata;
      • pacienti fara boala cardiovasculara.
  • HbA1c sub 8% este potrivita pentru pacientii cunoscuti cu:
    • istoric de hipoglicemie severa;
    • speranta mica de viata;
    • complicatii micro/macrovasculare;
    • comorbiditati importante;
    • diabet zaharat vechi cu echilibru precar in ciuda tuturor eforturilor.

TINTELE GLICEMICE PENTRU DIABETICI

  • hemoglobina glicata sau HbA1c: sub 7%;
  • glicemia a jeun: 80 – 130 mg/dl;
  • glicemia post-prandiala: sub 180 mg/dl.

HIPOGLICEMIA –  CLASIFICARE 

NIVELUL 1

Valoare de alerta:

  • sub sau egala cu 70 mg/dl;
  • suficient de scazuta pentru tratamentul cu carbohidrati rapizi si pentru ajustarea dozei de tratament hipoglicemiant.

NIVELUL 2

Hipoglicemie semnificativa clinic:

  • sub 54 mg/dl.

NIVELUL 3

Hipoglicemie severa:

  • fara o valoare specifica.

Hipoglicemia asociata cu dereglari cognitive severe ce necesita ajutor extern pentru recuperare.

RECOMANDARI PENTRU TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI

Glucoza 15-20 g reprezinta tratamentul preferat pentru pacientii constienti cu glicemia sub 70 mg/dl, in absenta poate fi folosita orice forma de carbohidrat.

Dupa 15 minute, daca glucometrul arata tot hipoglicemie se va repeta tratamentul.

Cand glucometrul arata o valoare normala, pacientul trebuie sa isi ia o gustare sau o masa pentru a preveni recurenta hipoglicemiei.

Glucagonul trebuie prescris tuturor celor cu risc de hipoglicemie definita printr-o valoare de sub 54 mg/dl. Apartinatorii trebuie sa stie cand si cum se administreaza.

Lipsa reactiei la hipoglicemie/unul/mai multe episoade de hipoglicemie severa trebuie sa duca la reevaluarea tratamentului.

Pacientii cu lipsa reactiei la hipoglicemie trebuie sa isi creasca tintele glicemice pentru cateva saptamani in incercarea de a-si controla starea si a preveni episoadele viitoare.

In caz de declin cognitiv se vor cauta semne de hipoglicemie.

STUDII LEGATE DE HIPOGLICEMIE

Dementa la adultii diabetici a fost legata de hipoglicemii, pentru adolescentii si copiii cu diabet insa nu s-a gasit o legatura intre diabet si declinul cognitiv.

Copiii mici si oamenii in varsta sunt cei mai expusi la hipoglicemii deoarece ei nu reusesc sa le recunoasca.

Neconstientizarea hipoglicemiei este asociata cu eliminarea defectuoasa a hormonilor de contrareglare.

Cateva saptamani fara hipoglicemie reseteaza „hypoglycemia unawarness” – tintele persoanelor cu hypoglycemia unawarness vor fi imblanzite in aceste saptamani.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018

content protection is powered by http://jaspreetchahal.org