" />

Etichetă: vitrectomie

Retinopatia diabetica – informatii complete

Retinopatia diabetica - informatii complete

Retinopatia diabetica reprezinta una dintre manifestarile microangiopatiei diabetice. Microangiopatia reprezinta afectarea vaselor mici din organism: capilare, arteriole si venule.

Retinopatia diabetica afecteaza teritoriul microcirculatiei retiniene: capilare, arteriole si venule.

Retinopatia diabetica reprezinta principala cauza de orbire la persoanele intre 20 si 74 de ani.

Retinopatia diabetica este strans legata de echilibrul glicemic, dar si de evolutia diabetului zaharat. Aparitia retinopatiei dupa o evolutie a diabetului de 10 ani este rara, insa dupa o evolutie de 20 de ani a diabetului, toti pacientii prezinta un anume grad de afectare retiniana.

Retinopatia diabetica - informatii completeRETINOPATIA DIABETICA – FACTORI DE RISC

Asa cum am mentionat anterior, retinopatia diabetica apare din mai multe cauze printre care mentionam:

  • durata diabetului zaharat:
    • factor de risc extrem de important;
    • la pacientii cu diabet zaharat tip 1 inainte varstei de 30 de ani, incidenta retinopatiei diabetice dupa 10 ani de evolutie a bolii este de 50%, iar dupa 30 de ani este de 90%;
    • aparitia complicatiei la un diabet de 5 ani este extrem de rara, deasemenea aparitia retinopatiei inainte de pubertate este rara;
    • daca vorbim insa despre diabetul zaharat tip 2, incidenta retinopatiei nu este neaparat legata de diagnosticul acestuia, pentru ca diabetul zaharat tip 2 evolueaza asimptomatic sau putin zgomotos pana la diagnostic;
    • pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot prezenta retinopatie diabetica chiar in momentul diagnosticului (5%), incidenta crescand la 60% dupa 15 ani de la diagnosticul bolii.
  • gradul controlului glicemic:
    • in cazul unei hemoglobine glicate de 7%, aparitia retinopatiei diabetice este intarziata cu ani de zile;
    • pacientii care nu reusesc sa isi pastreze un control glicemic bun, prezinta riscul de a dezvolta retinopatie diabetica mult mai repede;
    • in cazul in care pacientul a fost deja diagnosticat cu retinopatie diabetica, iar controlul glicemie se mentine precar, riscul agravarii retinopatiei si pericolul pierderii vederii sunt mult mai mari decat la cei cu un control glicemic bun si foarte bun.
  • varsta;
  • susceptibilitatea genetica;
  • unele perturbari imunologice;
  • tulburari de hemostaza;
  • dislipidemiile;
  • activitatea reninei plasmatice;
  • hipertensiunea arteriala:
    • hipertensiunea arteriala necontrolata duce la agravarea retinopatiei diabetice atat la pacientii  cu diabet zaharat tip 1, cat si la pacientii cu diabet zaharat tip 2.
  • fumatul;
  • anemiile si afectiunile renale:
    • leziunile renale severe, mai ales boala renala diabetica, se insotesc de forme de retinopatie diabetica ce evolueaza mai rapid nefavorabil.
  • sarcina:
    • sarcina poate duce la progresia rapida a retinopatiei diabetice, spre proliferare vasculara;
    • riscul creste atunci cand anterior conceptiei, ca si in trimestrul al treilea de sarcina contolul glicemic nu a fost bun, cu o hemoglobina glicata de peste 6.5%.
  • cataracta:
    • extractia cataractei (afectiune prin care cristalinul devine opac) la un pacient diabetic cu retinopatie diabetica poate duce la agravarea retinopatiei, daca pacientul nu a fost pregatit corespunzator.

Oricare din factorii enumerati mai sus are un rol in aparitia retinopatiei. Ponderea si modalitatea lor de actiune nu sunt insa suficient de cunoscute.

RETINOPATIA DIABETICA – ETIOPATOGENIE

Atunci cand vorbim despre retinopatie diabetica vorbim despre rezultatul modificarilor vasculare si tisulare ce apar la nivelul retinei din cauza diabetului zaharat.

Inainte de aparitia propriu-zisa a retinopatiei vasele de la nivelul retinei sufera modificari ce nu fac altceva decat sa prevada aparitia complicatiei ce va urma. Venele mici retiniene isi cresc diametrul, iar capilarele devin extrem de fragile.

In mare modificarile vasculare constau in:

  • anomalii la nivelul capilarelor:
    • obstructii;
    • dilatari;
    • microanevrisme;
    • membrana bazala se ingroasa, pericitele (celule contractile) sunt distruse, celulele endoteliale (celule ce alcatuiesc peretele vaselor) se altereaza.
  • modificari ale celorlalte vase:
    • venulele: isi modifica traiectul si devin sinuoase, cu anse si noduli fusiformi;
    • arteriolele: prezinta membrana bazala ingrosata, proliferarea endoteliulu sau hialinizare, cu diferite grade de obstructie;
    • vasele mari: prezinta anomalii venoase sub forma de bule si dilatari difuze.
  • neovascularizatia retiniana (aparitia noilor vase):
    • intraretiniana;
    • preretiniana;
    • intravitreana;
    • papilara.

RETINOPATIA DIABETICA – NEOVASCULARIZATIA RETINEI

Atunci cand neovascularizatia si-a facut aparitia, gravitatea retinopatiei a avansat periculos. In functie de prezenta sau absenta noii vascularizatii retinopatia diabetica se clasifica in:

  • retinopatie diabetica neproliferativa (fara vase de neoformatie);
  • retinopatie diabetica proliferativa (cu vase de neoformatie).

Vasele de neoformatie sunt de patru tipuri:

  • intraretiniene pure;
  • retiniene superficiale (intre tesutul retinian si limitanta interna);
  • premembranoase (intre limitanta interna si hialoida);
  • intravitreene.

Vasele nou formate sau neovasele nu prezinta pericite. Pericitele sunt celule contractile ce se infasoara in jurul celulelor endoteliale, ce intra in constitutia vasului, si le ofera acestora pe langa protectie, si flexibilitate. Avand in vedere ca vasele de neoformatie nu prezinta pericite, ele vor fi mult mai putin permeabile si mult mai fragile.

RETINOPATIA DIABETICA – MODIFICARI TISULARE

Pe langa modificarile la nivelul vaselor de sange, in retinopatia diabetica apar si anumite modificari tisulare printre care mentionam:

  • exsudatele (dure sau moi);
  • hemoragiile (intraretiniene, preretiniene si intravitreene);
  • edemul retinian;
  • proliferarile gliale;
  • retractiile retiniene.

CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE

Conform clasificarii ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) retinopatia diabetica prezinta doua forme majore cu diferite stadii de gravitate:

  • retinopatia diabetica neproliferativa:
    • forma usoara;
    • forma medie;
    • forma severa.
  • retinopatia diabetica proliferativa:
    • forma de debut;
    • forma grava.

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA USOARA

Aceasta forma se manifesta prin:

  • exsudate dure;
  • rare microanevrisme si hemoragii intraretiniene.

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA MEDIE

Aceasta forma se manifesta prin:

  • microanevrisme si hemoragii retiniene;
  • moderate anomalii microvasculare intraretiniene;
  • aspect „in matanii” sau „margele pe ata” al venelor.

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA SEVERA

Aceasta forma se manifesta prin:

  • hemoragii intraretiniene extinse si microanevrisme, pe tot polul superior, in toate cele patru cadrane;
  • extinse anomalii microvasculare sau modificari venoase (in minim doua cadrane).

Retinopatia diabetica - informatii completeRETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA FORMA DE DEBUT

Aceasta forma de retinopatie prezinta:

  • vase de neoformatie pe discul optic (papila nervului optic) ocupand mai putin de 1/4 din suprafata acestuia, fara hemoragii preretiniene sau in vitros;
  • vase de neoformatie pe retina, in afara discului optic, fara hemoragii preretiniene sau in vitros.

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA FORMA GRAVA

Aceasta forma de retinopatie prezinta:

  • vase de neoformatie pe discul optic, cu sau fara hemoragii preretiniene sau in vitros;
  • vase de neoformatie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene si vitreene.

Atunci cand un pacient are diagnosticul de retinopatie diabetica, medicul diabetolog si mai ales medicul oftalmolog trebuie sa recunoasca leziunile ce pot duce la pierderea vederii.

LEZIUNILE CE POT DUCE LA PIERDEREA VEDERII

Atunci cand retinopatia diabetica a avansat catre retinopatia diabetica proliferativa, evolutia acesteia trebuie urmarita cu mare grija. Vasele de neovascularizatie reprezinta un prognostic prost al vederii.

Printre leziunile ce pot duce la pierderea vederii mentionam:

  • neovascularizatia retiniana mai mare de un diametru papilar (>1 DP), asociata cu neovascularizatia discului optic (>1/4 DP);
  • neovascularizatia retiniana mai mare de 1 DP, asociata cu hemoragii recente;
  • neovascularizatia discului optic, asociata cu hemoragii recente.

RETINOPATIA DIABETICA – DIAGNOSTIC

Toti pacientii cu diabet zaharat, mai ales cei cu dezechilibru glicemic cronic si cei cu durata mare a diabetului zaharat, trebuie sa fie avertizati asupra riscului de pierdere a vederii. Riscul instalarii unei tulburari bruste este mai mare la diabetul zaharat tip 2 asimptomatic tardiv diagnosticat.

Diagnosticul de retinopatie diabetica se stabileste de catre medicul oftalmolog prin examinarea retinei prin oftalmoscopie directa sau indirecta.

Pacientul trebuie indreptat catre un medic oftalmolog in caz de:

  • scaderea acuitatii vizuale (pentru departe sau pentru aproape): de multe ori fluctuatiile de vedere sunt cauzate de dezechilibre glicemice severe. Hiperglicemia produce modificari de tip miopic ale refractiei, ceea ce determina pacientii sa solicite schimbarea ochelarilor;
  • diplopia: vederea unei imagini duble poarta numele de diplopie. In cazul in care pacientul acuza aparitia unei imagini duble se recomanda atat consult oftalmologic, cat si consult neurologic. De cele mai multe ori este vorba de o pareza sau paralizie oculomotorie, cei mai des implicati nervi cranieni sunt nervii III, IV si VI;
  • incetosarea vederii: poate fi un simptom prevestitor al edemului macular sau expresia clinica a cataractei;
  • metamorfopsii: perceperea distorsionata a imaginilor, cauzata de unele modificari la nivelul maculei;
  • cercuri luminoase in jurul surselor de lumina;
  • linii sau puncte ce se misca in fata privirii;
  • alterari ale campului vizual;
  • durere oculara: durerea oculara sau in zona orbitei, trebuie investigata in vederea depistarii unui glaucom, cel mai adesea neovascular. Aceasta afectiune este deosebit de grava si duce la prabusirea ireversibila a vederii sau chiar la enucleatia globului ocular.
Simptom Etiologie posibila Tratament
Incetosarea vederii Dezechilibru metabolic al DZ Controlul DZ
Diplopie Cataracta in evolutie

Edem macular

Neuropatie optica

Alte etiologii

Examinarea oftalmologica completa

Consult neurologic

Membrane ce se misca in fata ochiului Hemoragie vitreeana

Dezlipire de retina

Examinare oftalmologica si instituirea rapida a unui tratament de specialitate
Durere oculara Leziuni corneene

Glaucom neovascular

Glaucom prin inchiderea de unghi

Irite

Examinare oftalmologica si instituirea rapida a unui tratament de specialitate

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA – DIAGNOSTIC

Retinopatia diabetica neproliferativa la debut prezinta leziuni minime, iar acuitatea vizuala nu este modificata.

Leziunile ce apar in retinopatia diabetica neproliferativa sunt:

  • microanevrismele – considerate patognomonice;
  • dilatarile venoase intraretiniene;
  • hemoragiile mici superficiale intraretiniene pot face parte si din tabloul clinic al HTA. Daca pacientul prezinta hipertensiune arteriala si diabet zaharat este foarte greu de stabilit care este ponderea fiecaruia dintre cele doua boli in producerea leziunilor (mai ales a hemoragiilor);
  • exsudatele dure: sunt rezultatul extravazarii lipoproteinelor prin peretii vasculari afectati, ele pot avea un aspect circinat (centru si contur evidente), fiind centrate de microanevrisme;
  • exsudatele moi: in fulgi de bumbac sau cotton wool. Isi au sediul in zone de ischemie retiniana si reprezinta martorul microinfarctelor retiniene, desi ele mai pot sa apara si la hipertensiune arteriala necontrolata, ca si in diabetul zaharat aflat in perioadele de control glicemic nesatisfacator.

RETINOPATIA DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA SEVERA

Acesta reprezinta ultimul stadiu al retinopatiei diabetice neproliferative. Forma severa poate progresa rapid (in cateva luni) spre retinopatia diabetica proliferativa.

Caracteristic pentru aceasta forma sunt:

  • hemoragiile retiniene:
    • au forme diferite, nu sunt in general intinse ca suprafata;
    • progreseaza si preretinian, in vitrosul posterior;
    • altereaza in mod semnificativ acuitatea vizuala;
    • cateodata, dupa astfel de manifestari hemoragice, in vitros se constituie retinopatia proliferativa, apar noi vase in diferite zone ale retinei, stimulate de hipoxie prin intermediul factorilor neoformatori.
  • modificarile venoase:
    • venele sunt sinuoase;
    • prezinta un calibrul inegal si fenomene de periflebita.

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA – DIAGNOSTIC

Retinopatia diabetica proliferativa reprezinta o urgenta oftalmologica, ea fiind principala cauza de orbire la persoanele intre 20 si 74 de ani. Diagnosticul de retinopatie diabetica proliferativa se pune de catre medicul oftalmolog prin examinarea retinei cu oftalmoscopie directa sau indirecta.

Prezenta vaselor de neoformatie reprezinta diagnosticul pozitiv de retinopatie diabetica proliferativa. Vasele de neoformatie pot fi situate oriunde in retina sau doar la nivelul discului optic. Fragilitatea acestor vase duce la hemoragii vitreene ce se soldeaza cu orbire brusca.

Dezlipirea retinei ca si manifestare a retinopatiei diabetice proliferative  este foarte frecventa.

Avand in vedere prognosticul de pierdere sau nu, a vederii, cele mai importante zone sunt:

  • discul optic;
  • ariile temporale si nazale;
  • spatiul dintre arcadele vasculare.

Odata diagnosticata retinopatia diabetica proliferativa trebuie tratata prin fotocoagulare cu laser. Aceasta interventie rapida are rolul de a preveni instalarea cecitatii. Aplicarea la timp si in mod corect a fotocoagularii cu laser previne diminuarea severa a vederii la 50% dintre pacienti.

Scaderea marcata, ireversibila a vederii se instaleaza mai ales in cazurile de retinopatie diabetica proliferativa netratata sau tratata insuficient.Retinopatia diabetica - informatii complete

COMPLICATIILE POSIBILE ALE RETINOPATIEI DIABETICE PROLIFERATIVE

Retinopatia diabetica proliferativa trebuie luata in serios, ea trebuie tratata de la bun inceput prin fotocoagulare laser. In caz contrar pot aparea urmatoarele complicatii:

  • hemoragii vitreene persistente;
  • dezlipire tractionala a retinei:
    • determinata de contractiile membranelor fibrovasculare formate intre retina si vitros;
    • dezlipirea are implicatii mai severe cand este afectata aria maculara.
  • rubeoza iriana sau neovascularizatia irisului:
    • irisul are aspect rosiatic;
    • neovascularizatia irisului duce la final la glaucom neovascular;
    • in caz de glaucom neovascular globul ocular este compromis ireversibil.

MACULOPATIA DIABETICA – DIAGNOSTIC

In cazul maculopatiei diabetice, leziunile de retinopatie apar in zona maculara. Zona maculara reprezinta o zona din globul ocular asezata in directia tamplei intr-o depresiune mica Fovea centralis. Ea are culoarea galbena datorita pigmentului de luteina si mai poarta denumirea de pata galbena. Aici se formeaza imaginea cea mai clara a vederii.

Macula are 3 mm. Aici se formeaza imaginea clara necesara cititului, regiunile inconjuratoare realizeaza o imagine mai neclara (ceea ce este vazut cu coada ochiului).

Avand in vedere rolul maculei, va puteti da seama cat de periculoasa este o afectiune aparuta la acest nivel.

Maculopatia diabetica este sistematizata in trei forme clince:

  • exsudativa (difuza sau focala);
  • ischemica;
  • mixta.

Este foarte importanta diferentierea celor trei tipuri de maculopatii pentru a stabili tratamentul si evolutia. In maculopatia ischemica fotocoagularea este contraindicata.

Maculopatia se poate asocia cu oricare din formele de retinopatie diabetica. Avand in vedere importanta zonei, maculopatia duce rapid la cecitate. Mecanismul cecitatii in cazul maculopatiei exsudative este edemul macular, mai ales cel ce este localizat in zona foveolara. Oftalmoscopic edemul macular apare ca o ingrosare a retinei.

Maculopatia focala este acel tip de maculopatie in care edemul macular este bine delimitat uneori fiind centrat de un microanevrism. Maculopatia difuza este acel tip de maculopatie al carui edem macular nu este bine delimitat.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 sunt mai predispusi la maculopatie.

Pentru stabilirea conduitei de tratament pacientul se examineaza in centre oftalmologice specializate, unde se poate efectua angiografia cu fluoresceina.

Tomografia in coerenta optica a retinei, metoda moderna si neinvaziva, este utila pentru monitorizarea maculopatiei prin examinari repetate pre si post-tratament laser.

RETINOPATIA DIABETICA – MANAGEMENT

Odata cu diagnosticul de diabet zaharat, pacientul trebuie sa fie informat asupra acestei complicatii si asupra riscului de cecitate. Toti pacientii cu diabet zaharat trebuie inclusi intr-un program de screening care presupune controale oftalmologice la intervale regulate.

Factorii de risc controlabili trebuie sa fie inlaturati sau ameliorati:

  • controlul glicemic trebuie sa se mentina in tinte;
  • valorile tensiunii arteriale trebuie stabilizate;
  • dislipidemiile trebuie corectate;
  • nefropatia diabetica trebuie tratata.

Deasemenea gravidele cu diabet zaharat trebuie sa mearga la control oftalmologic. Dupa cum am mentionat anterior sarcina poate duce la declansarea retinopatiei diabetice sau la agravarea ei cu evolutie rapida spre retinopatie diabetica proliferativa.

DCCT a demonstrat importanta mentinerii unui echilibru glicemic optim in evitarea retinopatiei diabetice. Mentinerea unei HbA1c sub valoarea de 7% la pacientii cu diabet zaharat tip 1, reduce riscul de aparitie a retinopatiei diabetice cu 76%, iar in cazul existentei acestei complicatii, diminueaza riscul agravarii ei cu 54%.

UKPDS a demonstrat ca mentinerea hemoglobinei glicate sub 7% in cazul diabetului zaharat tip 2 reduce riscul aparitiei retinopatiei diabetice cu 25%.

Tratamentul retinopatiei diabetice are ca scop principal evitarea cecitatii. Metoda de tratament cea mai eficienta deocamdata se dovedeste a fi fotocoagularea laser. Uneori pe langa fotocoagularea laser se impune indicatia chirurgicala prin vitrectomie posterioara.

RETINOPATIA DIABETICA – TRATAMENTUL LASER

INDICATIILE TRATAMENTULUI LASER IN RETINOPATIA DIABETICA

Tratamentul laser nu este indicat in toate stadiile retinopatiei ci doar in:

  • retinopatia diabetica proliferativa;
  • maculopatia diabetica;
  • retinopatia diabetica neproliferativa forma severa.
Indicatii absolute Neovascularizatia discului optic (NVD = new vessels on disk), cu sau fara hemoragii vitreene sau preretiniene prezente.

Hemoragii preretiniene sau vitreene insotite de neovascularizatia retinei, in afara discului optic (NVE = new vessels elsewhere).

Edemul macular.

Indicatii relative RDNP forma severa, deoarece evolutia ei spre RDP este rapida.

RETINOPATIA DIABETICA – LASERTERAPIA

LASERTERAPIA IN RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Mecanismul prin care actioneaza fotocoagularea retiniana nu este cunoscut, insa efectul sau este foarte benefic pentru functionalitatea ochiului.

Se considera ca prin subtierea retinei fotocoagulate se amelioreaza oxigenarea retinei nefotocoagulate si difuzia oxigenului dinspre coroida. In consecinta se reduce vasodilatatia retiniana.

Retinopatia diabetica - informatii completeLaserterapia in retinopatia diabetica proliferativa presupune fotocoagularea panretiniana (panfotocoagularea) ce respecta polul posterior al retinei. Interventia se executa cu un laser fotocoagulator.

Terapia presupune mai multe sedinte la interval de o luna, urmand ca dupa terminare, sa se poata face tratament laser aditional pentru regresia neovascularizatiei persistente.

Scopul panfotocoagularii este regresia neovascularizatiei existente si prevenirea progresiei acesteia. Este posibil ca dupa un tratament laser corect si complet sa apara hemoragii vitreene tranzitorii.

REACTII ADVERSE ALE PANFOTOCOAGULARII

Panfotocoagularea poate produce si cateva reactii adverse printre care mentionam:

  • scaderea vederii nocturne;
  • reducerea vederii colorate;
  • scaderea vederii periferice;
  • reducerea usoara a vederii centrale;
  • pierderea temporara a acomodatiei;
  • fotopsii (senzatia vederii unor raze de lumina, scantei);
  • agravarea edemului macular.

Unele reactii adverse pot fi evitate, daca se efectueaza fotocoagularea focala maculara inaintea inceperii panfotocoagularii.

FOTOCOAGULAREA FOCALA MACULARA

Acest tip de terapie este recomandata pentru maculopatia instituita (foveala) si pentru edemele si exsudatele ce ameninta foveea (sunt prezente la distante mai mici de 500 de microni de centrul foveei).

Fotocoagularea focala maculara se adreseaza edemului macular. Medicul oftalmolog ce o practica trebuie sa aiba o buna cunoastere a tehnicii, pentru ca riscul de orbire este extrem de mare. Prin aceasta terapie se doreste regresul edemului.

Angiografia cu fluoresceina este utila pentru confirmarea edemelor, identificarea punctelor de leakeage (regiuni ale retinei unde se acumuleaza extravascular fluoresceina, ca urmare a unor defecte parietale de tip hiperpermeabilitate sau microanevrism) si pentru monitorizarea raspunsului la tratament.

Fotocoagularea focala poate fi orientata spre microanevrisme sau spre zonele de leakage fluoresceinic.

VITRECTOMIA

Vitrectomia se recomanda cazurilor amenintate de cecitate, ea isi doreste redarea transparentei vitrosului. Din cauza hemoragiilor frecvente vitrosul isi pierde transparenta.

Medicul oftalmolog recomanda vitrectomia in urmatoarele situatii:

  • hemoragii vitreene persistente dupa 3-6 luni de la debut;
  • dezlipirea de retina prin tractiune, in special daca este afectata macula;
  • dezlipirea de retina regmatogena (in urma solutiilor de continuitate);
  • hemoragia maculara persistenta.

De retinut, insa, ca vitrectomia prezinta si cateva contraindicatii absolute cum ar fi:

  • absenta perceptiei luminii;
  • opacitati corneene;
  • glaucom neovascular.

De cele mai multe ori pacientii nu sunt multumiti de aceasta interventie, circa 10% din ei acuzand inrautatirea vederii, insa rezultatele anatomice sunt favorabile.

Un prognostic bun au pacientii cu varsta de 40 de ani, la care, anterior interventiei functia vizuala a fost buna.

RETINOPATIA DIABETICA – SCREENING

Dupa cum am mentionat anterior, pacientii cu diabet trebuie sa urmeze un program de screening oftalmologic. Cea mai buna metoda de investigare este reprezentata de examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie directa.

Retinopatia diabetica - informatii completeO metoda moderna de screening presupune retinofotografia si este efectuala de medici specializati in aceasta investigatie.

In cazul pacientilor cu diabet zaharat tip 1, primul consult oftalmologic se va efectua la pubertate sau la 5 ani de la diagnosticul diabetului zaharat.

In cazul pacientilor cu diabet zaharat tip 2, este bine ca primul consult oftalmologic sa se faca in mod obligatoriu in momentul diagnosticului diabetului zaharat din motive lesne de inteles si pe care le-am precizat anterior. Un procent semnificativ de pacienti au forme severe de retinopatie diabetica inca de la diagnostic.

Avand in vedere frecventa controalelor, ea este cel mai bine stabilita de medicul oftalmolog si este dupa cum urmeaza:

  • anual daca nu exista semne de retinopatie diabetica;
  • daca exista retinopatie diabetica medicul oftalmolog stabileste data urmatorului control in functie de leziunile pe care le constata;
  • in cazul scaderii bruste a acuitatii vizuale, pacientul trebuie sa se prezinte de urgenta la medicul oftalmolog;
  • femeile diabetice ce sunt insarcinate, fie ca au retinopatie diabetica, fie ca nu au retinopatie diabetica, trebuie sa fie evaluate oftalmologic in momentul depistarii sarcinii. Se impun apoi controale regulate la cate 3 luni. Daca in timpul sarcinii se constata aparitia retinopatiei diabetice sau agravarea leziunilor, medicul oftalmolog va stabili frecventa examinarilor;
  • pacientii la care se intentioneaza scaderea terapeutica rapida a glicemiei, trebuie urmariti oftalmologic. Variatiile mari glicemice cresc riscul de agravare a retinopatiei diabetice.

PATOLOGIA OCULARA EXTRARETINIANA IN DIABETUL ZAHARAT

CATARACTA DIABETICA

  • ocupa un loc aparte, din cauza frecventei sale crescute;
  • cauza ei este dificil de stabilit, cel mai adesea fiind apanajul varstei inaintate;
  • cataracta aparuta la un pacient tanar cunoscut diabetic de mai multi ani este rezultatul hiperglicemiei cronice, evolueaza rapid si are dispozitie corticala;
  • pacientul cu DZ este un subiect cu risc, in privinta operatiei de extragere a cataractei, avand in vedere pericolul hemoragiei intraoperatorii si gradul limitat de dilatare pupilara, in cazul in care exista leziuni de retinopatie diabetica, acestea se pot agrava postoperator.

INFECTIILE DIVERSELOR SEGMENTE ALE GLOBULUI OCULAR SI ALE ANEXELOR SALE

  • cele mai frecvente sunt:
    • uveite;
    • irite;
    • iridociclite;
    • conjunctivite;
    • blefarite;
    • dacriocistite;
    • celulita orbitara.
  • germenii cei mai des incriminati in infectiile oculare la acesti pacienti sunt:
    • stafilococul;
    • E.coli;
    • fungii.
  • mucormicoza este responsabila de producerea unui tip de celulita orbitara cu evolutie dramatica, letala.

PAREZELE MUSCHILOR OCULARI EXTERNI

  • cel mai frecvent afectat este nervul VI (abducens), urmat de nervii III (oculomotor) si IV (trohlear);
  • de regula pareza este unilaterala, pacientul acuzand diplopie brusc instalata si dificultati de orientare in spatiu;
  • aceste paralizii se remit spontan, functia nervului fiind recuperata complet, insa sunt posibile recidive.
Localizare Complicatii
Orbita Celulita orbitara
Pleoape Blefarite

Xantelasme

Orjelet recidivat

Conjunctiva Conjunctivite

Anomalii microvasculare

Cornee Pliuri corneene

Pigmentarea corneei

Descemetite

Scaderea sensibilitatii corneene

Iris Modificari pigmentare

Atrofii ale stromei iriene

Inflamatii

Neovascularizatie

Corp ciliar Tulburari de acomodare

Ingrosarea corpului ciliar

Pupila Modificari ale diametrului pupilar
Cristalin Opacitati cristaliniene

Cataracta

Tulburari de refractie

Nervi si musculatura extrinseca Neuropatie diabetica: paralizii de oculomotori III, IV, VI

Dupa: Viorel Serban – Tratat roman de boli metabolice

Tratamentul retinopatiei diabetice

Tratamentul retinopatiei diabetica

Inainte de a vorbi despre tratamentul retinopatiei diabetice este important sa vorbim despre managementul retinopatiei diabetice. Managementul retinopatiei are ca scop principal reducerea cazurilor in care aparitia retinopatiei sa necesite tratament.

Inca de la diagnostic pacientii trebuie sa cunoasca aceasta complicatie si sa anunte medicul de fiecare data cand constata o tulburare a vederii. Atunci cand retinopatia diabetica a fost diagnosticata, pacientii trebuie indreptati catre un medic oftalmolog. Medicul oftalmolog va stabili in continuare alaturi de medicul diabetolog, dar si de pacient, masurile ce trebuiesc luate pentru a opri sau incetinii avansarea afectiunii oculare.

Atunci cand vorbim despre managementul retinopatiei diabetice trebuie sa avem in calcul atat factorii de risc necontrolabili (inaintarea in varsta, vechimea diabetului, predispozitia genetica etc), cat mai ales factorii de risc controlabili printre care mentionam:

  • ameliorarea controlului glicemic;
  • managementul optim al tensiunii arteriale;
  • corectarea dislipidemiilor;
  • tratamentul nefropatiei diabetice, alta complicatie microvasculara a diabetului.

Etiopatogenia retinopatiei diabeticeDCCT este un studiu ce a revolutionat lumea diabetului. El a fost realizat pentru investigarea diabetului zaharat tip 1. Conform acestui studiu mentinerea unui echilibru glicemic reprezinta cheia unui management corect al retinopatiei. Datele studiului au concluzionat ca o valoare a hemoglobinei glicate de sub 7% reduce riscul de aparitie al retinopatiei diabetice la 76%, iar riscul de agravare al retinopatiei diabetice la 54%.

Un alt studiu de o amploare asemanatoare insa pentru diabetul zaharat tip 2, este UKPDS. Conform datelor stranse din studiu HbA1c sub 7% reduce cu 25% riscul de aparitie al retinopatiei diabetice.

Scopul ameliorarii factorilor de risc controlabili este evitarea scaderii acuitatii vizuale si bineinteles evitarea cecitatii. Tratamentul unanim acceptat este, dupa cum am mai mentionat in articole precente, fotocoagularea laser si uneori in completarea acesteia chirurgia oftalmologica cu vitrectomie posterioara.

De retinut ca orice gravida cu diabet zaharat, are indicatia clara de consult oftalmologic. Este cunoscut faptul ca sarcina poate duce la aparitia retinopatiei diabetice, iar daca aceasta exista deja sarcina o poate agrava accelerandu-i progresia spre retinopatia diabetica proliferativa.

SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE

Screening-ul retinopatiei diabetice consta in examenul fundului de ochi cu oftalmoscopul, dar si retinofotografia efectuata de medici oftalmologi specializati in aceasta investigatie.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 vor incepe screening-ul dupa pubertate sau la 5 ani de la diagnostic. Riscul dezvoltarii retinopatiei diabetice inainte de aceste perioade fiind neglijabil, insa posibil. Orice scadere a acuitatii vizuale trebuie comunicata medicului diabetolog, care va lua decizia de a va indruma sau nu catre un medic oftalmolog.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2, trebuie sa faca un consult oftalmologic exact in momentul diagnosticului. De cele mai multe ori, in cazul acestor pacienti, diagnosticul este pus tardiv, iar complicatiile cele mai frecvente si nu numai sunt deja instalate. Se cunoaste faptul ca de la diagnostic multi pacienti cu diabet zaharat tip 2 pot prezenta o forma de retinopatie.

Etiopatogenia retinopatiei diabeticeGravidele cu diabet zaharat trebuiesc controlate oftalmologic, indiferent daca aveau retinopatie inainte de sarcina sau nu aveau retinopatie inainte de sarcina. Dupa cum am mai spus se cunoaste implicarea sarcinii in retinopatia diabetica in sensul agravarii acesteia sau chiar aparitiei acesteia. Screening-ul se face in mod normal la inceputul sarcinii si la 3 luni. Urmand ca dupa aceasta perioada, in functie de constatarile medicului oftalmolog, acesta sa stabilieasca intervalul de control si eventual instituirea sau nu a tratamentului.

Rezumand perioadele de screening am putea spune ca, un control al retinopatiei diabetice urmeaza urmatorul orar:

  • anual in cazul in care nu exista retinopatie diabetica;
  • ori de cate ori este nevoie in cazul in care pacientul constata scaderea acuitatii vizuale;
  • in caz de sarcina la o pacienta diabetica, indiferent de prezenta sau absenta retinopatiei;
  • in cazul pacientilor la care se incearca scaderea rapida a glicemiei. Este cunoscut faptul ca o scadere brusca a glicemiei poate duce la aparitia sau agravarea retinopatiei diabetice.

TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE

FOTOCOAGULAREA PANRETINIANA SAU PANFOTOCOAGULAREA

Printr-un mecanism inca incomplet elucidat tratamentul retinopatiei diabetice prin panfotocoagulare este extrem de eficient. Scopul fotocoagularii panretiniene este regresia neovascularizatiei existente si prevenirea aparitia altor vase de neoformatie. Dupa cum am mai spus intr-un articol precedent, vasele de neoformatie sunt vase lipsite de pericite (celule contractile ce sunt in stransa legatura cu celulele endoteliale), nu au elasticitate si permeabilitate, se rup foarte repede.

Tratamentul retinopatiei diabeticePanfotocoagularea respecta polul posterior al retinei si este efectuata in mai multe sedinte la distanta de o luna intre ele. Exista cateva teorii care ar explica efectul benefic al fotocoagularii panretiniene printre care metionam:

  • eliminand o parte din retina hipoxica, productia de factori de proliferare ai vaselor diminua si creste eliberarea de factori vasoinhibitori de catre epiteliul pigmentar retinian;
  • prin subtierea retinei fotocoagulate se amelioreaza oxigenarea retinei nefotocoagulate si trecerea oxigenului dinspre coroida, ambele reducand vasodilatatia vaselor retiniene.

Dupa fotocoagularea panretiniana urmeaza terapia laser aditionala ce are ca scop reducerea vaselor de neoformatie ce nu au fost distruse prin panfotocoagulare. Chiar daca tratamentul cu laser este corect pot sa mai apara hemoragii vitreene tranzitorii.

Panfotocoagularea, desi un tratament foarte eficient, nu este lipsita de riscuri. Reactiile adverse pot fi reduse, daca se efectueaza inainte de panfotocoagulare, fotocoagularea focala maculara. Printre efectele adverse ale tratamentului mentionam:

  • scaderea vederii periferice;
  • reducerea usoara a vederii centrale;
  • reducerea vederii colorate;
  • pierderea temporara a acomodatiei;
  • scaderea vederii nocturne;
  • agravarea edemului macular;
  • fotopsii sau senzatia vederii unor raze de lumina sau scantei.

FOTOCOAGULAREA MACULARA FOCALA

Anterior, dar si dupa interventie se recomanda angiopatia cu fluoresceina, o investigatie ce are ca rezultat:

  • identificarea edemelor maculare;
  • identificarea zonelor de leakage sau regiuni ale retinei unde se acumuleaza extravascular fluoresceina, ca urmare a unor defecte parietale de tip hiperpermeabilitate sau microanevrisme;
  • monitorizarea raspunsului la tratament.

Fotocoagularea focala maculara este realizata de oftalmologi specializati pe aceasta ramura, cu multa experienta, esecul interventiei ducand la orbire. Fotocoagularea focala maculara se adreseaza:

  • maculopatiei instituite;
  • edemelor si exsudatelor ce ameninta foveea sau mai bine spus edemelor si exsudatelor aflate la distante mici de circa 500 de microni de centrul foveei;

Fotocoagularea focala maculara are ca scop reducerea edemului macular si este orientata catre microanevrisme sau zone de leakage fluoresceinic.

VITRECTOMIA

Tratamentul retinopatiei diabeticeVitrectomia reprezinta o interventie chirurgicala la nivelul corpului vitros. Corpul vitros este un gel vascos care ocupa spatiul cuprins intre fata posterioara a cristalinului si fata interna a retinei. In general aceasta interventie se indica pacientilor cu risc mare de cecitate si este folosita pentru a reda transparenta umorii apoase, alterata de frecventele hemoragii.

Rezultatele interventiei sunt in general sub asteptarile pacientilor, 10% din pacienti acuza inrautatirea vederii in urma interventiei, alti pacienti nu observa imbunatatirea semnificativa a acuitatii vizuale. Rezultatele anatomice, insa sunt favorabile. Un prognostic bun il au pacientii de 40 de ani, ce aveau o acuitate vizuala buna preoperator.

Indicatia de vitrectomie este facuta de medicul oftalmolog care are in vedere urmatoarele situatii:

  • pacienti cu hemoragii vitreene persistente (dupa 3-6 luni de la debut);
  • pacienti cu hemoragie maculara persistenta;
  • pacienti cu dezlipire de retina prin tractiune, mai ales daca a fost implicata si macula;
  • pacienti cu dezlipire de retina regmatogena.

CE ESTE DEZLIPIREA DE RETINA?

Retina prezinta doua foite, una interna denumita si neuroepiteliu si cealalta externa denumita si epiteliu pigmentar. Dezlipirea de retina se refera la dezlipirea celor doua foite retiniene si patrunderea de lichid intre ele, lichid ce poarta denumirea de lichid subretinian.

Exista doua tipuri de dezlipire de retina:

  • dezlipirea de retina regmatogena:
    • dezlipirea are ca punct de plecare una sau mai multe rupturi in retina periferica;
    • prin aceste rupturi a paturns lichid subretinian;
    • lichidul subretinian a detasat cele doua straturi retiniene;
    • fenomenul se poate produce spontan sau poate avea factor favorizanti.
  • dezlipirea de retina neregmatogena:
    • acest tip de dezlipire de retina nu presupune rupturi retiniene;
    • apare in unele boli inflamatorii ale retinei sau a vaselor retiniene;
    • nu necesita operatie;
    • apare in retinopatia diabetica, unde corpul vitros tractioneaza retina si determina decolarea ei, dand nastere dezlipirii de retina prin tractionare.

Factorii favorizanti pentru dezlipirea de retina regmatogena sunt:

  • miopia, mai ales miopia forte;
  • degenerescente retiniene periferice;
  • traumatism ocular, chiar minor, perforant sau neperforant;
  • eforturi fizice intense: ridicarea unei greutati mari, eforturi de tuse, varsatura, scremut in constipatie sau in travaliu;
  • operatia de cataracta.

SIMPTOMELE DEZLIPIRII DE RETINA

Retinopatia diabeticaFie ca este dezlipire de retina regmatogena sau neregmatogena pacientul percepe aceleasi simptome si anume pierderea vederii intr-un cadran, ce evolueaza spre celelalte cadrane, pana la pierderea totala a vederii. Adesea pacientii descriu fenomenul ca „o perdea neagra ce vine dintr-o parte si se extinde in tot campul vizual”. Atunci cand dezlipirea e totala si mai ales cand se dezlipeste zona centrala, macula, pierderea vederii este completa.

Este posibil ca inaintea perdelei negre, ce trebuie sa alerteze pacientul, sa exista alte simptome premergatoare, la fel de periculoase cum ar fi flash-uri luminoase intr-o parte a campului vizual si numeroase „puncte negre” sau „musculite” sau „funingine”. Toate aceste simptome trebuie sa il determine pe pacient sa solicite un consult oftalmologic, pentru a preveni pierderea vederii.

In cazul in care retina decoleaza si nu este operata la timp, se va produce fibroza in corpul vitros. Fibroza ce va favoriza continuarea decolarii retinei prin tractiune. Se progreaseaza lent dar sigur de la o boala retiniana, la o boala vitroretiniana, care este mult mai greu de operat si al carei prognostic este mai rezervat.

Cateodata dezlipirea de retina debuteaza brusc si determina scaderea brusca a vederii. Acest debut se datoreaza lezarii unui vas de sange de la nivelul rupturii retiniene raspunzatoare de dezlipirea retinei, care a inundat globul ocular cu sange, situatie ce poarta denumirea de hemoftalmus.

TRATAMENTUL IN DEZLIPIREA DE RETINA

Dezlipirea de retina reprezinta o urgenta oftalmologica, ce are doar tratament chirurgical. Este bine sa mergeti la medicul oftalmolog de indata ce ati constatat primele semne, pentru ca boala se complica si interventia chirurgicala poate fi tardiva in salvarea vederii.

In cadrul operatiei se petrec urmatoarele manevre:

  • curatarea corpului vitros responsabil de tractiunea retinei – manevra poarta denumirea de vitrectomie;
  • alipirea retinei prin injectarea de gaz in cavitatea oculara, care sa impinga retina dezlipita spre peretele ocular, alipind-o de acesta;
  • oprirea rupturilor retiniene cu laser sau cu gheata prin crioaplicatii. Ambele manevre creaza cicatrici pigmentare care nu mai permit intrarea fluidului prin rupturi, impiedicand o nou dezlipire a retinei.

content protection is powered by http://jaspreetchahal.org